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高雄市立凱旋醫院通訊(網路遠距)心理諮商知情同意書 1.通訊心理諮商服務對象需年滿20歲，與面對面諮商不同的地方在於：通訊心理諮商可以克服距離的限制，減少就醫往返時間與交通費用，但需要有軟硬體設備與運用Skype或LINE進行視訊的能力。另外，許多面對面諮商可以使用的心理測驗工具與治療儀器設備無法在通訊諮商過程中被運用。 2.本院執行通訊心理諮商人員都是執業登記在本院的臨床心理師，您可以從本院網站得到臨床心理師簡介與相關資訊。通訊心理諮商設備與地點位於本院臨床心理科獨立的網路諮商室，為確保您的個人隱私，需要您積極配合找一個沒有第三人在場的空間進行通訊心理諮商。雙方不得私自錄製通訊心理諮商影音。 3.本院為執行通訊心理諮商業務，將蒐集足以辨識您身份的個人資料，因涉及您的隱私權益，依據個人資料保護法及相關法令之規定，在此明確告知蒐集您個人資料的目的是為了辨識您的身份以及緊急狀況使用(內容包括姓名、身分證統一編號、性別、出生年月日、居住地、連絡電話)。進行第一次諮商時，臨床心理師會請您提供身分證明於鏡頭前拍照存證，若您拒絕提供上述與通訊心理諮商業務所需之相關個人資料，本院將因無法確認您的身分與心理狀態致無法提供服務，敬請見諒。 4.根據相關法規，如果您疑似罹患精神官能症、精神病或腦部心智功能不全疾病時，則不適合接受通訊心理諮商，若您過去曾經有上述疾病史，建議來院接受面對面的心理治療。此外，臨床心理師也會在進行第一次諮商時，對您的精神狀態進行評估，以確認您是否適合接受通訊心理諮商。 5.本院負責服務方這一端通訊心理諮商資訊系統安全及安全措施(硬體、軟體與系統防護，減少駭客或病毒入侵，定期更新系統使系統處於最佳狀態，使用帳號密碼管理授權使用者)，您負責您那一端通訊設備正常運作與安全措施，若遇通訊設備故障或其他原因致不能使用時，雙方同意取消當次諮商另約諮商時間。若因網路訊號不穩導致諮商過程受干擾(如訊號中斷、訊號延宕等)，本院臨床心理師至多可延長諮商時間10分鐘。 6.通訊心理健康諮商之進行為每週一次，每次諮商時間為60分鐘，當次諮商費用須結清後，方能再續約下一次的線上諮商。 7.若因故需要請假，應至少於預約時間30分鐘前電話告知臨床心理師；若通訊心理諮商無法順利上線，也請電話告知，若未事前告知且遲到15分鐘未上線，將取消當次服務且視缺席1次。2個月內請假4次或未事前告知缺席2次，臨床心理師將終止通訊心理諮商服務。 8.通訊心理諮商過程中，您可視狀況決定自己隱私揭露程度，臨床心理師本於專業倫理之精神，謹守保密原則，但若知悉您有自殺、自傷或傷人、家庭暴力、性侵害、人口販賣、兒童少年、老人或身心障礙者受虐或遭遺棄等情事時，臨床心理師依相關法律應進行責任通報，並採取所需之措施，在此特別提醒您。 9.您所接受的評估資料與通訊心理諮商內容，將依醫療法製作紀錄並註明以通訊方式進行，保存於獨立病歷櫃內，這些資料與紀錄保存與銷毀依醫療法相關規定辦理。 10.您本人得隨時向臨床心理師提出終止通訊心理諮商之要求。 11.若發生醫療爭議或糾紛，您同意先行接受本院協調，協調不成由本院主管機關(高雄市政府衛生局)協調，若仍然協調不成，同意台灣高雄地方法院為第一審管轄法院。 12.臨床心理師已經盡量以您能瞭解之方式，回答您有關通訊心理治療之相關詢問，也特別告知您有其他面對面心理諮商方式可選擇，提醒您通訊技術有不可避免的潛在安全危機(如駭客、電腦病毒等)。如果您已經瞭解上述說明，並在網路畫面按下「同意」後，就視同您已簽下本項服務的知情同意書。
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