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失智症與譫妄 |
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神經精神科醫師 賴俊揚
老王今年70歲了，辛苦了大半輩子，5年前退休後終於得享清福，不用再為五斗米折腰。子女都不在身邊，家裡就剩老夫老妻相伴，兩人時常到處走走，偶爾出國玩玩，退休後生活著實還蠻愜意的。然而，最近兩年來，老王開始常忘東忘西，有時走在街上會雄雄想不起來和他打招呼的人是誰；過去這一年裡，老王健忘的情形好像又更嚴重了，常常找不到家裡的東西，或是剛剛還拿在手上的一轉眼就不記得放哪兒去了，有時甚至會懷疑是不是家裡遭小偷啦，也曾經懷疑是不是老伴兒偷了…。
老王的情形，沒錯，大家都知道就是「失智症」，連病房裡的病友也跑來跟醫師講：「啊，那個是老人痴呆啦」。嗯，那再看看老李：
老李72歲了，以前身體很硬朗，沒有什麼大病，也沒看過精神科。這四、五天來老李突然開始懷疑太太有外遇，差一點出手攻擊太太；作息也變得混亂、日夜顛倒，講話胡言亂語，有時連家人也不認得，狀況時好時壞…。老李是怎麼啦？
老李的情況在醫學上屬於「譫妄」。所謂「譫妄」，是一種急性發作的精神病狀態，主要病因是器質性的因素，例如中毒、藥物、代謝障礙或其他內外科疾病等，影響中樞神經系統，導致意識混亂、定向感不佳、注意力不集中、行為改變、甚至有妄想幻覺等精神病症狀。這些症狀通常是突然的、短暫的，病程是時好時壞、波動性的變化，常常早上還算好，傍晚以後就開始大鬧，一直鬧到半夜才收攤，這時累壞了的家人也才能稍作喘息。
一般而言，阿茲海默氏失智症和譫妄之鑑別診斷如下：
阿茲海默氏失智症 譫妄
隱密、慢性漸進式發病，通常不確定發病時間 突然急性發病，通常知道發病時間
病程長，通常要幾月到幾年 病程短，通常要幾天到幾週
一般為不可逆性 通常為可逆性
認知障礙及意識無波動性變化 認知障礙及意識有波動性變化
注意力正常 注意力不集中，且不能持久
較少出現日夜顛倒的睡眠障礙 常出現日夜顛倒的睡眠障礙
疾病早期不常出現視幻覺 疾病早期經常出現視幻覺及錯覺
視幻覺內容較不恐怖 視幻覺內容較恐怖
疾病後期才出現遠程記憶障礙 疾病早期就出現遠程記憶障礙
錯認症狀通常在疾病後期才出現 錯認症狀通常在疾病早期就出現
疾病後期才出現語言數量減少 疾病早期就出現語無倫次，答非所問
思考貧乏 思考混亂
若有可靠詳盡的病史，再參照上述原則，通常不難鑑別診斷；然而，有時臨床上還是不好區分，尤其是來急診或門診初次就診的個案。初診個案的家屬大多數也是第一次遇到這種狀況，過去缺乏這方面相關經驗或知識，加上已經被個案搞得身心俱疲、心煩氣燥的情況下，對個案病史的敘述往往就像個案的病程：語無倫次，答非所問，且有波動性變化…，如此，醫師在判斷病情上就沒有可信賴的依據，當然會增加鑑別診斷的困難度。
此外，也有個案的家屬從報章媒體、書籍雜誌、或其他管道對失智症和譫妄已有初步的認識，對個案病情及診斷有其個人主見，在醫院也能與醫師做一番討論。若討論結果是醫師與家屬英雄所見略同，那自然是皆大歡喜，惺惺相惜；若討論結果是醫師與家屬南轅北轍，各執一方，那真的就頭又大了。常在本院急診看到初診個案，問診後高度懷疑是譫妄，趕忙建議並著手安排轉院事宜，但家屬認定是失智症，還引經據典說他們家誰說這就是失智症，他們家隔壁某智慧長者也指示這就是失智症沒錯，要求醫師馬上讓個案住到本院來。這時只能一方面繼續絞盡腦汁從各個角度解釋給家屬理解接受，一方面暗自感嘆醫師專業形象之傾頹，甚至曾經自責為什麼地下電台主持人講一次比醫師講十次還有效。
失智症與譫妄為什麼需要鑑別診斷？主要是因為譫妄屬於急症，通常有一定的致命危險性，視引起譫妄的器質性病因為何而異，故需儘快找出器質性病因並加以治療，且譫妄是可逆性，越早治療恢復得越好；失智症則是慢性漸進式的病程，而且是不可逆性，通常也比較少需要緊急處置的狀況。所以鑑別診斷的目的主要是針對譫妄，希望能儘快查出可逆性的器質性病因並治療之，以搶救寶貴的生命。
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