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與藥物濫用者的會談 |
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近期參與由高雄地區精神醫療網與屏安醫院合辦之藥癮防制專業人員在職教育，其中由屏安醫院精神科孫成賢醫師提出，如何運用動機式晤談法協助藥酒癮個案克服戒癮的心理衝突。在本次成癮防制科出刊的心情報，我嘗試結合於課程中所學與實際臨床運用上可能運到的問題。於本年度我開始負責本科承辦行政院內政部役政署藥物濫用役男心理諮商服務。我將以一位臨床個案為案例，描述與其互動中的感想與發現。
阿武是一位約20歲的年輕男性，目前為服役狀態，因在成功嶺坦承過去曾用過非法藥物，且驗尿結果呈現陽性反應，在轉介至本科執行心理諮商服務之前已在成功嶺接受兩小時團體衛教課程。回憶第一次與個案聯繫約定治療時間，個案態度吊啷噹，一副事不關己，為何大家要找他麻煩的感覺，當下我的感受為到底是誰需要接受治療。在心理治療未實際展開之前已造成治療師對於個案的負面情感，在意料之內個案在第一次約定之會談時間即未出席。我主動與主要負責人聯繫，其答應通知個案如期前來接受治療。在上述的狀況中可看到在強制就醫治療個案中明顯對治療產生抗拒的現象。從藥癮在職教育課程中我學到藥癮者的行為表現，如何從一開始藥物濫用為好奇，因應壓力，負面情緒的方式，到後來藥物濫用成為生活中的一個重心，強迫性的使用，認知層面上多以否認的防衛機轉應對，失去對藥物使用的控制力，可能需終生面臨復發的問題。如以這個層面來看，個案阿武的行為並不需要感到訝異，亦不需要產生負面情緒。
如在成癮科工作一段時間的人員都知道藥癮治療並不容易，一方面因為在臨床研究中發現藥癮者於生理層面有其病理證據。此外，他們亦有困難與他人建立信任關係。藥癮治療的特性為視之為慢性病的治療模式，需長期治療。個案可能合併有人格違常（反社會人格疾患），犯罪及司法問題，合併精神疾病，支持系統薄弱等問題，其人格特質除了反社會人格特質以外，亦包含低自尊，常使用的防衛機轉為否認，合理化其行為模式，可能因衝動控制力差而出現突發性暴怒，以攻擊他人的模式處理內在未得到滿足之需求。於課程中講師提及在當代醫療體系下醫療人員的角色為何？大多只針對解毒治療，藥癮治療主要以精神科醫療院所為主，專業訓練尚需加強，醫療體系對於藥癮所提供的服務量不能滿足社會的需求。
目前於醫療體系常使用的藥癮心理治療模式為Prochaska & DiClemente於1984年提出的跨理論模式（Transtheory Model, TTM），態度為採用Carl Rogers以個案為中心之治療模式，策略為提供支持與安全的治療氣氛，給予準確的同理，呈現真誠的態度。成癮問題合併複雜的心理，健康，社會問題；面對心理治療時個案多呈現否認的防衛機轉，意謂 『還沒準備好？』，如治療師無法理解藥酒癮者內在狀態，如以指責，拋棄，面質的方式面對個案的否認行為，可想而知他們會再度以逃避的方式面對，再次回到安全的藥物世界。TTM假設為多數改變的歷程是在內部發生的。『改變』的六個階段：前思考期（precontemplation），沒有看到問題；思考期（contemplation），看到問題並且考慮是否行動；準備期（preparation），做具體的計畫準備在不久後開始行動；行動期（action），做些事情來改變；維持期（maintenance），努力維持改變；復發（relapse）。
評估個案阿武目前改變動機階段，他應僅僅在前思考期，為『改變』最初的階段，態度為防衛，未察覺到問題，不願意，不喜歡，亦不考慮去改變它。以階段性目標來看，在前思考期治療師應協助個案進入下一個階段，contemplation stage，可採用的策略為透過資訊與回饋令個案產生疑問，增加個案對成癮行為的問題、後果、危險性的認知。於第一次會談過程中，個案極力否認目前仍有持續使用藥物的問題，且對於當初尿液驗到有安非他命陽性反應，個案亦避重就輕，表示當初為朋友在使用，自己為路過聞到即被驗到。予以解釋不需因擔心坦誠後受到處罰而隱瞞用藥狀況，但個案仍堅持自己目前為完全沒有使用的狀態。於第二次會談時將治療目標放在治療同盟關係，與個案討論其真實的用藥狀況。在個案言語間發現個案仍持續使用K他命，以引導的方式請個案回應用藥狀態，給予肯定與回映式傾聽。個案含蓄的坦誠仍有使用K他命，在日後的幾次會談在阿武坦白面對自己有用藥問題的狀況的平台下與個案進行晤談。
在個案阿武的生活中可能需持續面臨在藥物間徘徊，在藥物邊緣遊走，那成癮防制工作人員又可以如何協助他們？或許醫療人員可從敏銳的觀察力，豐富的成癮知識，需瞭解成癮者的心態，當然還有尊重個案的根本態度，有耐心的陪他走過戒癮這條路！
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