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泛自閉症障礙簡介 |
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泛自閉症障礙簡介
凱旋醫院兒童青少年精神科
主治醫師 林正岳
自閉症『 是生出來的，不是養出來的 』，此句話的目的是為了讓家長知道，自閉症並非因為家長疏於照顧孩子而造成的，以免臨床上常見家長自責或相互指責，因為忙於工作忽略和孩子互動，而讓孩子罹患此疾患。
自閉症為廣泛嚴重的發展障礙，通常發病於3歲之前，盛行率約 2~5 / 10000，但是若診斷定義放寬，盛行率則約 15 ~20 / 10000。男多於女，約3~5：1。其核心症狀為語言、溝通與社交人際關係之嚴重發展遲滯與偏差。患童自幼目光視線極少與人接觸，少需要外界的安慰，對社會性反應，譬如：微笑、大笑、對陌生人的焦慮( stranger anxiety )、分離焦慮 ( separation anxiety )、依戀行為(attachment)等大量減少。
現在全世界通用的ICD-10（WHO, 1993）自閉症診斷要同時滿足下列A.B.C三
準則：
Ａ、三歲前出現下列三項中至少一項功能之發展異常或障礙：
1. 社交溝通情境之理解性或表達性語言；
2. 選擇性社交依附或交互社會互動；
3. 功能性或象徵性遊戲（DSM-IV則為象徵性或想像性遊戲）。
Ｂ、下列1.2.3.合計至少6項，其中1.至少2項，2.和3.各至少1項
1. 交互社會互動之質的障礙：
a. 不會適當使用注視、臉部表情、姿勢等肢體語言以調整社會互動；
b. 未能發展和同儕分享喜好的事物、活動、情緒等有關的同儕關係；
c. 缺乏社會情緒的交互關係，而表現出對別人情緒的不當反應，或不會依社會情境而調整行為，或不能適當的整合社會、情緒與溝通行為；
d. 缺乏分享別人的或與人分享自己的快樂。
2、溝通方面質的障礙：
e. 語言發展遲滯或沒有口語，也沒有用非口語的姿勢表情來輔助溝通之企圖；
f. 不會發動或維持一來一往的交換溝通訊息。
g. 固定、反覆、或特異的方式使用語言。
h. 缺乏自發性裝扮的遊戲或社會性模仿遊戲。
3、狹窄、反覆、固定僵化的行為、興趣和活動：
a. 執著於反覆狹窄的興趣。
b. 強迫式的執著於非功能性的常規或儀式。
c. 常同性的動作。
d. 對物品的部份或玩具無功能的成份的執著。
C、不是有續發社會情緒問題的接受性語言障礙，依附障礙，有情緒行為問題的智能不足，精神分裂症，雷特症等。（DSM-IV則只排除雷特症和其他兒童期崩解症）。
由於對自閉症的定義寬嚴不一，自閉症的盛行率也有很大差異。若以呈現B之三大類行為特徵（只要1.2.3 各有1 項就算）為診斷要件，自閉症的盛行率達萬分之15至20，若用比較嚴謹的定義（三大類總計要達若干小項以上）則自閉症的盛行率約萬分之 2 至 5。自閉症的盛行率明顯的男高於女（3~5：1）；早期的研究發現盛行率在高社經地位家庭出現的比率偏高，後來的社區研究發現自閉症平均分配於高中低社經階層，我國第二次全國特殊兒童普查，發現男女之比為 3 比1，且平均分部於各社經階層之家庭。
「泛自閉症障礙」通常包括：
1 、典型自閉症：發生於三歲前，含社會互動、溝通、想像性遊戲等三種障礙，
並存有定型的行為、興趣及活動。
2 、亞斯伯格症（Asperger syndrome ）：社會互動障礙及拘限的興趣和活動，無明顯的語言障礙，智商約在中等或中等之上。
3 、廣泛性發展障礙非特定型（pervasive developmental disorder-not otherwise specified ）或一般所稱的「非典型自閉症」（atypical autism ）
患者對這些社會人際關係的意義及其重要性缺乏了解，建立這些行為的能力亦有嚴重缺損。患童常有語言發展障礙，由於嚴重的認知障礙，自閉兒理解事物及學習與外界溝通有極大之困難。正常兒童於語言出現前之學習溝通行為( pro-verbal behavior)，如搖手表示再見、以手指指認身體各部位、注視傾聽別人說話等，都有明顯之遲滯及異常現象。
因自閉兒常見有較佳之記憶或部份認知能力，使得自閉兒之早期語言常未經牙牙學語階段即貿然發出電視廣告或其他地方學得之語言，但無法據用與達到和人溝通之目的。
由於認知障礙，自閉兒常有咬音不準、語言單調有如外星人之語言。由於抽象思考及推理的缺陷，自閉兒常表現出仿說、鸚鵡式語言( echolalia )、代名詞反轉( pronominal reversal )、大聲思考 ( thinking-aloud )等語言偏差現象 ( deviant speech ) 。
由於人際關係、語言溝通等認知學習方面之障礙，患童對環境之變化可能產生極大的適應困難，而出現“ 同一性 ( sameness )“ 的現象：日常生活某部份常規、環境的安排、或某些事物之關係，有要求固定的對象或回應( 路線、習慣、物品位置、操作順序和數目…)，若不按固定順序、空間關係或表達方式，常引起患者極大的不安、恐懼的現象，要回復原狀才能減低不安恐懼，從而回復原來平靜的生活。
患童粗動作( Gross Motor )發展多符合發展里程碑，但許多行為常暗示其知覺及運動功能之障礙。患者常對聽覺、視覺有明顯的選擇性反應：與人視線接觸及別人叫他的名字有明顯不理會現象 ( 但對閃光、霓虹燈、旋轉物、某些特定電視廣告聲音或聽覺刺激卻顯現出過份的敏感 )；對觸、嗅、味覺及關節的刺激(例如：踮腳尖走路) 或前庭刺激 (自己轉圈子)，部份自閉兒則顯示明顯偏好而出現喜歡觸、摸、舔、聞、嗅、咬…等反覆動作。常喜歡玩弄車輪、紙屑、橡皮筋…等玩具，而對一般兒童喜歡的具有模仿性、想像力的玩具及遊戲缺乏興趣，也缺乏運動 ( 即使似乎看來過動，尤其在幼童時期，通常長大後即消失 )。
※一般而言，治療以行為矯治、特殊教育、復健為主要療法；大部份藥物治療只是輔助性質；通常預後不佳。
※自閉症的高功能(約10%)、中功能(約30%)、低功能(約60%)：依自閉症嚴重的程度，學習的快慢，有沒有「智慧的火花」等三項因素，再依照兒童在語言溝通及社會適應能力，於殘障鑑定時區分為極重度、重度、中度、輕度殘障；另外CCDI及DDST、克氏行為表現量表、標準化智力測驗等，亦為鑑定參考工具。
※約有1 / 5 ~ 1/ 7 患者可能在長大後產生癲癇 (因此需要常規性的腦波檢查)，此亦強烈暗示自閉症的腦部器質性的病因學。
※亞斯伯格症 Asperger’s syndrome ( 自閉性人格違常 )，基本上無明顯語言發展障礙或遲滯，患者基本特質為：
1.社會性互動及溝通上有質的障礙。
2.續而發展出相當侷限、重複而刻板的模式行為、興趣及活動。
3.造成臨床上社會、職業、或其他重要功能領域的重大損害。
4.亞斯伯格症患者長大後好爭辯，在教養時困難度反而常高於高功能自閉症，例如：打人的行為→別人打他是不對的，但是他打人就堅持是有理由，且師出有名，爭辯一堆理由。
5.學齡前被診斷的比例低，甚且多被診斷為『 過動症 』；區辨別人的表情、肢體語言、眼神及內心感受有困難，無法從別人的角度去思考問題，情境判斷力弱；其焦慮度常遠高於高功能自閉症，亞斯伯格症常伴隨有妥瑞氏症。
6.臨床上，高功能自閉症患者的精細動作( fine motor )較亞斯伯格症患者優。
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