2009/1/6 創傷精神醫學簡介  
創傷精神醫學簡介
 
創傷精神醫學簡介

高雄市立凱旋醫院副院長周煌智

一、心理創傷

大部分研究顯示面臨災難、創傷或重大壓力時,個體會顯現較多的心理障礙,甚至精神疾病發生。而常見與災難或創傷相關的精神疾病有創傷後壓力症候群(posttraumatic stress disorder, PTSD)、重鬱症、恐慌症、焦慮症與睡眠障礙等,其中又以PTSD及重鬱症有較高的比例發生,且彼此的共病性(comorbidity)亦高,在這兩者中又以PTSD發生的比例最高。

二、常見心理創傷的個體

常見有重大災難,例如大地震、重大車禍或生物性災難(SARS)的倖存者、械鬥、勞安事件等等致使被害人精神受損以及現今倍受重視的性侵害與家暴被害人都是容易導致心理創傷的個體。

三、家性暴引起的心理創傷

大多數的犯罪被害人,無論在身體上或心理上都會遭受到極大的傷害,不同的經歷可能產生不同的反應。而暴力犯罪受害者最顯著的情緒反應就是「恐懼」,性侵害被害人則是「羞恥」,但不論被害的種類、嚴重度,或者被害人人格的不同,被害人受到的心理創傷反應及症狀,都有很明顯的共通性,在急性期稱之為急性壓力反應,若症狀持續時,則可能具有「創傷後壓力症候群」。不過他們就醫時,常常不會主訴自己遭受性侵害或受到家庭暴力,而是以症狀作為起頭,例如最近常睡不好、容易做惡夢、容易哭泣、心情不好、注意力不集中等症狀來表示。這是因為被性侵害犯罪的受害人,常有揮之不去的生理和心理的創傷,受到箝制的心靈不斷被侵害的事件啃噬著,腦海中不斷縈繞著可怕的歷程,從他們的身體、行為、情緒、人際關係等總總跡象,可發現有很多的創傷需要醫療的協助和治療。一些持續性的災難(萬餘次的餘震、或是持續性的家暴等)或難以抹滅的,則會如同電視影像般的持續殘留;由於重複影像(reexperience)佔據前額葉皮質的功能,可能導致其他認知功能(包括其他的記憶與學習能力)就比較沒有機會被提取出來應用,因此,一些如失憶(amnesia)、注意力不集中等PTSD的症狀就會持續發生;這時候生物學的異常,包括海馬迴損傷、腦中的傳導物質與神經內分泌路徑就會持續的失衡,一些內分泌(如可體松)也會持續產生不平衡的狀態,而變成慢性化的PTSD,相對地若能改善或修補這些缺陷,則罹患慢性PTSD者的症狀可能有機會得到改善。

四、精神藥物的治療

當然,對於精神症狀的藥物治療也有一定的療效,然而許多PTSD的患者並不希望使用精神科藥物,所以第一步就是要讓患者瞭解藥物所扮演的角色;其次,藥物的副作用也要詳細解說,避免副作用一出現,病人便停藥。藥物治療可以分做三階段:(1)穩定期;(2)維持期;與(3)停藥期。穩定期主要與病人建立關係,讓病人瞭解其問題雖然是由外來的環境壓力所引發,但在生理或生物學上的改變可藉由藥物來使其恢復正常。許多大規模的隨機、雙盲控制的臨床試驗建議SSRIS是治療男生或女生PTSD的第一線用藥。近代醫療選擇SSRIS治療PTSD的四大理由:1.他們可以改善PTSD的三大症狀群(重複體驗、躲避/麻木、以及過度警覺);2.它們可以有效治療常與PTSD共病的精神疾病(例如:憂鬱、恐慌、社交畏避症、以及強迫症);3.它們可以降低臨床症狀(例如自殺、衝動、侵略行為),這些症狀通常使PTSD的處理變複雜。4.它們相對副作用較少。

研究顯示fluoxetine, sertraline以及paroxetine可在比較短的時間(8-12週)降低PTSD核心症狀的嚴重度。即使對於因遭到強暴或攻擊的慢性PTSD的女性個案,也有相同效果。治療第24週通常可看到症狀的緩解。而治療第一週,激動及生氣的症狀就會降低。有些fluoxetine的研究,發現警覺、麻木,以及躲避(但沒有重複體驗)會改善,且整體來說,女性的反應比男性好。其他研究提示這些藥劑明顯對於侵入的、躲避/麻木、以及警覺症狀都有效。小規模fluvoxamine研究顯示對於經歷戰爭的士兵的睡眠相關症狀(包括惡夢)是有效的。病人如有高度焦慮、緊張、激覺、容易受到驚嚇、失眠和自主神經系統不穩定時,高效價的benzodiazepines (BZDs)似乎是一種合理的選擇。然而其長期療效並不顯著,並且一旦使用後,要逐漸降低其劑量並不容易。特別是短效的BZDs,其戒斷反彈的症狀相當厲害,所以使用此類藥物必須相當謹慎。

五、創傷的復原

創傷的復原是長期而漫長的路,根據國外的研究,亂倫的受害人需經過將近23年的治療才能撫平內心的傷口。創傷的症狀通常都是極為複雜,常需精神科醫師、社工人員和心理師共同來處理。在治療中,最先是給予她安全感和信任感,陪伴她走過痛苦,同理她的感受,鼓勵她打破沉默,說出真相即是復原的第一步。接下來建立她自己的危機處理清單---寫出在情緒低潮時的支援系統和資源網絡,讓她學習控制自己的情緒。也可藉著團體治療的方式,讓同樣曾受到這種傷害的人在一起,做心理劇、角色扮演,在一次一次的儀式中,學習釋放內心的否定、自責和罪惡感,而幫助自己學習新的因應方式。重新出發,重新建立屬於自己的人生都是一段艱辛的學習過程,在她步伐尚不穩健時,她需要有人從旁扶持,慢慢修復她與社會間的裂縫,讓受傷的心重新閃爍。