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運用正向行為支持策略於長照個別化服務計畫 |
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●高雄市立凱旋醫院 臨床心理科 林玉雯臨床心理師
「14歲的小嘉患有自閉症，媽媽形容他從小就比較難忍受環境的變動，偶爾會因為需求不被滿足而發脾氣，過去這狀況發生時，媽媽多能運用陪伴與聆聽技巧幫助他度過情緒的風暴，但在今年，小嘉的情緒風暴變多了，且強度逐漸不被案母所控制，他會在車上因為突然想去某個地方，而擾亂駕駛、威脅跳車；他天天在家中要求買各式各樣的東西，若被拒絕或延宕，就在客廳摔家具、餐碗，甚至把廁所的門都打破了，身心俱疲之下案母帶小嘉本院門診，醫師了解小嘉的情形後，除了開立藥物，也協助案母轉介長照個別化服務計畫，期待專業人員能至案家提供個案更好的情緒控制技巧、並提升案母的照顧技巧。（真實故事改編）」
「正向行為支持計畫」有別於傳統行為改變技術「後果本位」的處理方式，它除了對於行為後果做增強與懲罰，也很重視調整個案的生活環境。在訂定正向行為支持計畫的伊始，會先選取個案最需要受到介入的行為進行行為分析，行為會被延續下來一定有它的功能，行為分析便可幫我們了解：個案問題行為出現前最常出現的人事時地物是什麼？行為是如何被照顧者的態度與回應增強？導致行為出現的阻力與助力可能是什麼？，以上分析都是為了讓我們更能推測出個案行為有哪些潛在原因以及功能。對行為進行功能假設後，便可以開始與照顧者討論行為改變策略了，以下逐一介紹正向行為支持計畫中的四大策略：調整生態環境、前事控制、替代行為教導、後果處理。
（一）調整生態環境：在這個個案中，我們建議家長將日常生活活動結構化，安排每日行程表，避免個案因無聊、沒事做而一直想要要買東西，平常可以固定安排一週某個時段能購物，讓個案能有固定買東西滿足自己的機會，也增加盼望感。
（二）事前控制：即改變可能誘發行為問題的情境，以預防行為問題出現並增加正向行為，包括調整易引起行為問題的人、時、地、物、活動等。例如個案只要看到樂器店，就會吵著一定要買吉他，那可以減少這個刺激出現在生活中；或若發現個案神情不對，即將大吵大鬧或摔東西，先兆出現時就利用反應中斷策略打斷行為鏈鎖，例如給予正向語言提示「你可以忍一忍，忍一忍很棒喔！」、與家長個案共同討論喜歡的注意力轉移方式，當心晴暴風雨即將來臨時，讓案母陪同玩一來一往的遊戲、給予舒服的擁抱等；我們也建議給予個案對於未來的希望感，如「這個月雖然沒辦法去ＯＯ玩了，但下個月的假日我們能去喔！」。
（三）替代行為教導：包括教導個案學會可替代、可被接受的行為，培養問題解決能力、情緒調節能力。在這個個案中，我們引導個案辨識自己的情緒，做放鬆練習，在真的很想摔東西、無法控制時到房間裡摔能被接受的東西在床上、敲打鍋物等；教導他利用得到的零用錢購買想要的東西，從中學習金錢的管控與使用。
（四）後果處理：指目標行為出現後，立刻安排後果，如在負向行為出現後，給予相應的懲罰（如取消一項在意的權力等）或刻意忽略想引起注意的行為；而在表現正向行為時，馬上給予正向回應或獎賞。在這個個案中，我們教導家長在個案出現摔東西、攻擊人等可能造成安全問題的行為後，立即報警處理或將孩子帶到本院急診；也教家長建立家庭獎賞系統，如果個案整天沒有生氣，或生氣時能使用教導過的行為控制技巧，沒有出現破壞行為、攻擊行為，那麼可以獲得20元的零用錢以及媽媽的稱讚。
在討論與實施這個方案後，我們也持續與家長用檢核表確認各介入方法能不能做到、適不適合個案，並持續滾動地修正我們的介入策略。在治療的後期，個案情緒困擾強度、問題行為頻率與家長的照顧負擔都有所減少了！每週到案家聽小嘉很有成就感地分享這週得到零用錢、買了什麼喜歡的東西，真的很開心在一起努力下，他能獲得那麼大的進步！
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