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高雄市立凱旋醫院長照2.0『個別化服務（Individual Service Plan, ISP）』試辦計畫之推動與實踐 |
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許聖慈專科護理師
一、計畫緣起
本試辦計畫由高雄市政府衛生局長照科李素華科長、周煌智院長、張鈺姍主任、護理科主任、社工室主任、心理科主任、職能復健科主任及五大科醫師主任引領下，於108年4月開始試辦此計畫，個別化服務試辦計畫是以領有身心障礙手冊者個案為中心，由專業醫事人員到家，協助個案及家屬，善用個案自身潛能，維持個案社區及居家生活參與，促使個案及家屬能力及生活品質最佳化。
個別化服務照護與醫療復健最大的不同在於長照專業服務中，個別化服務以個案及家屬為中心，依照個案及家屬個別化服務需求設計之長照服務，綜觀目前精神照護因多以機構型之醫療照護模式為主，故發展多元化精神疾患個案之長照照護模式及社區型服務，並整合精神衛生體系及長照體系之服務，以落實精神疾病防治與照護服務，並協助個案達到社區融合之概念。
希冀透過此試辦計畫之評估及運作，使精神與長照專業服務能落實於居家、社區間，進而減少家屬照護成本需求、預防及延緩失能。
二、計畫目的
依照長照2.0長期照顧給付及支付基準，將個別化服務（Individual Service Plan, ISP）納入專業服務的組合，個別化服務與一般長照服務不同的在於，是以領有身心障礙（證明）手冊者為中心，由專業人員協助個案及家屬，善用自身潛能，協助個案日常生活訓練之能力、休閒生活安排、社區參與動機、健康維護之能力、增進人際及社交互動技巧、資源轉銜等，提升個案及家屬生活品質，以達到在地老化及社區融合。
三、適用對象
領有身心障礙證明（手冊）：慢性精神病患者、自閉症、智能障礙者、失智症患者等個案。
四、參與費用
身分別 政策補助 部分負擔
低收入戶 100%補助 0%
中低收入戶 95%補助 5%
一般戶 84%補助 16%
五、限制對象
1.不適用於長照住宿型機構之服務使用者，如機構收容安置者。
2.外籍家庭看護工長照需要者，僅給付補助30%，限用於專業服務照顧組合。
六、參與流程
（一）住院個案
與病房醫療團隊提出參與本院『銜接長照2.0個別化服務試辦計畫』，出院準備服務個管師於住院期間，與個案及家屬討論，擬定照護計畫，確認照護計畫及個別化目標，於個案出院前完成評估及無縫接軌轉銜，個案於出院後即銜接服務。
（二）門診個案
與門診主治醫師提出參與本院『銜接長照2.0個別化服務試辦計畫』，出院準備服務個管師會與個案及家屬討論，協助無縫轉銜衛生局長照科專人接洽。
七、個別化服務提供
個別化服務由高雄市立凱旋醫院提供服務，由醫師帶領跨團隊成員共同評估個案，擬定個別化服務計畫，再由專業醫事人員至個案家，進行個案及主要照顧者之指導訓練。
八、其他長照照顧及專業服務提供
（一）專業服務
1.復能多元服務：日常活動功能(ADLs)及工具性日常活動功能(IADLs)之生活自理訓練。
2.困擾行為：協助家屬與個案接受及學習、處遇症狀與症狀共存。
3.營養照護：評估個案營養照護需求、營養相關指導、轉介等專業服務。
（二）照顧服務
1.基本日常照顧：協助用藥等生活日常照顧。
2.餐食照顧：協助代購食材、在家備餐、被餐後用具等。
3.協助沐浴及洗頭：協助穿脫衣物、全身淋浴、洗頭、口腔照顧或刷牙等淋浴後之清理。
4.陪同外出：購物、社交活動、用餐、散步或復建、運動等。
5.陪同就醫：協助掛號、陪同就診、聽取及轉知醫囑與注意事項。
6.家務協助：居所清理、換洗衣物之洗滌等。
7.協助執行輔助性醫療：攜帶式血糖機驗血糖、傷口分泌物簡易照護處理、管路清潔等。
8.其他：相關日常生活照顧、餵食或灌食、翻身拍背等。
（三）交通接送服務
1.僅給付長照失能等級第4級（含）以上，並限定使用於就醫或復健。
（四）輔具服務及居家無障礙環境改善服務
1.輔具（拐杖、助行器、輪椅、照顧床等）、無障礙設施（扶手、斜坡、防滑措施、門、浴缸、馬桶等）。
（五）喘息服務
1.日間照顧中心喘息服務：接送至日間照顧單位全日或半日照顧及活動安排等服務。
2.居家喘息服務：半日或全日型，由照顧服務員到家中，提供身體照顧服務等。
3.機構住宿式喘息服務：至長照住宿型機構接受短暫24小時照顧，包含護理照護、協助沐浴、進食、服藥、活動等安排。
4.小規模多機能服務-夜間喘息：接送晚間8點至翌日上午8點之機構照顧服務。
5.巷弄長照站臨托：半日或全日型，接送至巷弄長照站接送照顧、停留，包含協助沐浴、進食、服藥或活動安排等。
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