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受訓心得- Harbor-UCLA Medical Center |
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受訓心得- Harbor-UCLA Medical Center
成癮防治科 徐志堯醫師
Harbor-UCLA Medical Center (HUMC)是本次主要的受訓醫院，位於洛杉磯國際機場南方約車程十五分鐘之處。該院成立於1943年，是由美國陸軍因為二次世界大戰需要後送醫院，而在南灣所建造的軍營外型的醫院。
於二次大戰後，Torrance成為Los Angeles County人口成長最迅速的地區之一，因在加重的醫療需求下而成立Harbor General Hospital，雖然經歷的巨大的改變及現代化，該院除了醫院主體、影像中心、婦女及兒童醫院外，主要的門診及研究機構仍位在原始的院區所建造的軍營拖車屋中，受訓期間正好遇到該院準備分區拆除舊拖車屋，改建成現代化的大樓的時期。
總床數為340床而其中精神科佔了34床，2007年的精神科急診量是8445人。HUMC是洛杉磯郡郡立醫院，提供該區人口數約兩百萬而且為多重種族-語言-經濟的市民的醫療服務。在參訪受訓過成中，可以發現到在各樣文件或公告上，幾乎最少為英文及西班牙文並列，而在參觀精神科加護病房時，對於強制住院病人及病人相關權益的公告同時有中文列在上面，在此可見到一個多元文化的環境。
HUMC身為洛杉磯郡衛生局及UCLA醫學院（Los Angeles County Department of Health and Human Services and affiliated with the David Geffen School of Medicine at UCLA.）下所管轄的醫療機構，於急診及住院醫療均負有較多的以Medi-cal或Medi-Aid的(窮人或老人的醫療保險)精神科患者，本次進修所參與的是Dual-Diagnosis計畫(Dual Diagnosis Treatment Program, DDTP)，主要是接受由郡立醫療系統轉介或自行申請加入的病患，這些個案同時有物質濫用及一般精神病之診斷故稱為雙重診斷。
於10月29日到達醫院，經過991事件後新增的門口安全檢查、金屬掃描檢查及行李X-ray檢查後，方可進入院區後方的建築物D5 Dual-Diagnosis Treatment Program所在地。
由該計畫的社工師Kenneth Sires, MSW.介紹該計畫現況。本計畫由Dr. John Tsuang主持，莊醫師是華人，他的父親是著名的精神科醫師莊明哲醫師（加州大學總校區教授），於Iowa University 完成醫學院教育, 住院醫師及次專訓練於UCLA及UCSD完成。
治療團隊中，專任的工作人員有兩名社工師(LCSW) Sires and Dave以及一位資深專科護理師(MHNP) Martha，負責團體治療、個案管理及其他醫療業務。並且有四名實習心理師(master student extern)、HUMC的輪訓過來的住院醫師、實習醫師以及不定時出現的medical student組成。
希望加入治療計畫的個案需經由工作人員先以電話中訪談評估後，預約到每週的收案日來到單位會談，收集個案的：
l 精神科病史(過去的就醫紀錄、藥物治療反應)
l 物質使用史
l 法律問題
l 生理問題
l 參與治療的動機
l 如何來到院區的交通方式
l 支持系統包含家屬及支持性團體以及個案是否有穩定的住所
l 目前不是處在精神狀態不穩定的狀況下。
在個案同意參與治療、並且接受規則來院參加團體治療的醫療契約後，安排個案參加治療計畫。以個案管理的模式來進行治療計畫。團體治療為治療計畫的核心並且合併了藥物治療、個別心理治療，於工作日的上午均有團體進行至下午1點。
每週的第一日由process團體開始，由全體患者參加，輪流依序介紹自己的姓名、精神科診斷、濫用的物質以及當時的情緒分數，然後治療者讓患者討論在週末發生的事件，並邀請其他患者提供看法、支持以及建議。
這是一個開放的團體，全體病人被鼓勵、邀請、建議或要求參加，之後病人會依據臨床要求參加DBT、CBT、個別心理治療、anger management、educational group、medical consequence group、coping skill training、relapse prevention、health habit group以及process group等不同的團體與個別心理治療。
每週的最後一天由Health Habit Group 結束，工作人員和個案討論在週末要做什麼事，介紹附近公共場所的休閒活動，並且如何避免再發的危險，例如某位酒癮-古柯鹼濫用及雙極性情感性精神病的男性患者，在感恩節假期要到父親家中過節，同時已經離婚的母親亦會一同過節，於假期前治療團隊在團體中花了很多力氣在處理如何避免人際衝突、發生衝突時的處理及庇護處以及並避免處在復發的狀態，而在假期過後，該名個案雖有少量飲酒但是並未陷入完全再發的窘境。而於週一週三會有一名工作人員於晚上六點帶一個小時的AA/NA group。
週三上午是medication clinic，於11:00~13:00看診，並且是由病人登記要求看診而非由工作人員預約，個案對於自身藥物的管理比我國個案好，提早就醫的個案是不能在County System取得出方簽，據Dr.Tsuang表示病人如果不規則參與團體治療便不能經由看診取得處方，他表示團體治療是本計畫的核心，單單僅以藥物治療並不足以維持個案的穩定，於受訓過程中有數名個案並不能維持固定的出席，而被拒絕看診的資格。下午處理文書作業、電話篩選新病人以及電話追蹤為出席的患者。
據Dr. Tsuang表示，美國西岸的病人濫用amphetamine的比例高於東岸，在流行病學上並不相同而治療計畫中的個案大多是多重藥物濫用。許多個案居住於rehabilitation home等庇護單位。一部分的個案可維持部份的功能，仍有工作能力。但是仍有病人依賴Social Security Insurance生活。
然而，即使在美國，甚至在HUMC許多的精神科醫師仍然沒有Dual-diagnosis的觀念，當個案到急診或門診求醫時，精神科醫師會要求個案必須先保持未使用物質或酒精一到六個月，然後才願意提供治療。然而對於這類個案而言，共病的精神科疾病或是人格問題常是導致或與其物質使用疾患密不可分的因素，只單獨治療精神科疾病而無視於物質使用疾病是不切實際而且是臨床上不可能達到良好療效的。
個案管理模式方面，許多個案時常處在復發、人際關係、工作、經濟及住所的不穩定狀態，個案管理師會提供可能的資源包含了工作轉介、協助個案聯絡庇護性住所(中途之家)、經濟能力有限的個案提供免費的巴士代幣、定期監控尿液藥物反應、轉介其他醫療服務等等。
例如一位高衝動性的飲酒及安非他命濫用個案，他本來是FAA認證的機械師，但在失去工作、離婚後居住在中途之家，但是和中途之家的管理人員有人際衝突而導致被趕出該住所。在那一週的團體內及團體外工作人員及其他病友均提供心理上的支持、協助聯絡其他庇護性住所等危機處置，而使這個可能再犯的病患回到穩定的狀態。
於受訓期間，適逢美國當地的連續假期，放假前工作人員花了很多的時間和每一個個案討論假期中的再犯風險、和家人的相處方式調適並且確認個案在假期中有安全的度假安排，從妥善的計畫假期以避免在家無所事事，或是在機場候機時避免去吧台飲酒都被提出來討論。
每兩週DDTP的工作人員會在精神科急診加護病房開晨會，其中由住院醫師報告一名可能為雙重診斷的個案，並且由Dr. Tsuang示範與個案的會談技巧及討論後續治療計畫。
受訓過程中，Dr.Tsuang會每週和受訓學員討論臨床上可能的問題並且比較我國與美國的差異，並且對於在我國進行此計畫的可能提出建議。
另外陪同他出席了洛杉磯郡及橘郡衛生局所舉辦了兩場由他主講的醫學繼續教育，瞭解了對於Dual-diagnosis的個案的藥物治療趨勢。在治療策略上，該治療計畫的個案均盡量不開立苯二氮平類的鎮定劑，避免來自醫源性的物質成癮。
而個案多使用第二代的抗精神病藥，有些甚至服用到兩種也是在本院少見的藥物策略。而個別心理治療對於個案來說是特權(privilege)而非權利(right)，個案必須規律的出席被指定的團體，表現穩定才會在團隊會議中被指定給心理師進行心理治療。
另外也參加了該單位另一位醫師Dr. Andrea Caldwell 的愛滋病患精神科特診（HIV Mental Health Services），在Dr. Caldwell每週下午兩次的門診中，大概一次會約兩名由感染科轉介過來的HIV病人同時合併有精神科問題及物質濫用問題。
由於HIV治療藥物的複雜性，精神科的治療由一個小組去負責並且同時和感染科精密聯繫。
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