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從《致命的吸引力》論邊緣性人格障礙症 |
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●精神科資深主治醫師 何志培
《致命的吸引力》 這部美國電影是最經典的驚悚片之ㄧ，本人認為片中劇情直入觀眾心坎的恐怖滲透力，可謂太強烈了！片中的劇情大綱－ 丹 （邁克道格拉斯） 是位婚姻幸福的律師，於妻兒去度假時和曾在酒會認識的女子艾莉絲 （葛倫克蘿絲） 發生婚外情。當他選擇回到其妻 （安妮亞契） 身邊，艾莉絲的佔有慾完全爆發，開始跟蹤他們一家，並做出許多不可思議的行為，如割腕、煮熟丹家中的兔子……
片中艾莉絲所呈現的各種行為和情緒的不穩定，使筆者聯想到臨床上的一種疾病－ 「邊緣性人格障礙症」 。
根據DSM-5精神疾病診斷手冊對此症的診斷標準描述如下：
起於成人早期之前，在各種環境背景下呈現的一種廣泛模式，對人際關係、自我形象、情感表現極為不穩定，且非常容易衝動，常表現出下列各項中五項 （或五項以上） ：
1.瘋狂努力以避免真實或想像中的被遺棄。
2.不穩定且緊張的人際模式，特徵為變換在過度理想化，以及否定其價值兩極端之間。
3.有自我認同的困擾，自我形象或自我感受持續明顯不穩定。
4.至少在兩方面可能導致自我傷害的衝動行為，如花錢、性、物質濫用、魯莽駕車、暴食等。
5.一再自殺的行為、姿態、威脅或是自傷行為。
6.由於心情過度易於反應致情感表現不穩定，如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒、焦慮，通常僅持續數小時，極少會超過幾天。
7.長期感到空虛。
8.不合宜且強烈的憤怒，或對憤怒難以控制，如常發脾氣、總是憤怒、一再打架。
9.呈暫時性與壓力源相關聯的妄想意念或嚴重的解離症狀。
《致命的吸引力》 最特別的地方就是導演相當精巧地敘述男主角丹為了滿足慾望，而不惜衝動和陌生女子艾莉絲發生性關係的期待心理，而等達到目的之時，這種曖昧不明的關係即將接受考驗。導演亦細膩描繪艾莉絲的情緒轉折和變化，開始時兩人皆認同這只是一場春夢、遊戲；當艾莉絲想到自己的未來和已付出一切之時，這種原本遊戲的心理，瞬間轉化成對男人的獨佔；丹本來只想玩耍的心態，惟這一切已變成其所有責任時，原本的春夢即瞬間轉為惡夢。
邊緣性人格障礙症可說是令人又愛又恨、卻讓人不知所措的人格障礙症典型，其性格特質與人際互動方式，經常讓人不知如何與其應對；此情況亦形成在人際互動上的困難，也是這類病人在治療中常處理到的特殊議題。在臨床治療中，患者自殺、自殘、自虐及操弄他人情緒的行為，往往造成個人、家庭及社會的嚴重困擾 (如艾莉絲的割腕、煮熟丹家中的兔子等) ，也是讓許多治療師感到困難、無力的個案類型；尤其是病人的自殺行為，會操弄及挑起家人及治療師的情緒，常致周遭者疲於奔命，使治療者承受著強烈的無助感。
診斷
除了DSM-5的診斷標準外，根德遜 (Gunderson) 和柯比 (Kobl) 對邊緣性人格障礙症所訂定的診斷標準亦可參考 (表一) 。
病程
邊緣性人格障礙症的病程變異甚大，普遍模式是成人早期即長期不穩定，多次嚴重情感發作與衝突、失控，經常使用醫療及心理健康服務。此症造成的損害與自殺危險在成人早期最大，隨著年歲增長而逐漸減少。其實，多數邊緣性人格患者到三、四十歲時，其人際關係與職業功能會較為穩定。
鑑別診斷
邊緣性人格障礙症常與雙相情緒障礙症或憂鬱症共同發生，若兩者的診斷準則皆符合，兩種診斷可同時成立。邊緣性人格障礙症的橫斷面臨床表現很像上述另外兩類疾病的發作，醫師不應只憑橫切面表現即草率作邊緣性人格障礙症的額外診斷，卻未注意到患者並無甚早期即初發、且病程長期延續的行為模式。
其他人格障礙症或一般醫療狀況等都易與邊緣性人格障礙症混淆，因彼此都有些共同特質，故必須予以鑑別 (表二) 。若患者的人格特質除了邊緣性人格障礙症外亦符合一種或更多其他人格障礙症的準則，全部都可同時診斷。
邊緣性人格障礙症的治療與介入
影片中丹為了擺脫這場惡夢，而打算和艾莉絲斷絕關係，惟更驚悚的夢魘接踵而來；可知一位對未來沒有期待的女人，會純粹想報復而做出各種瘋狂舉動。此片對想偷吃的男人和急欲想得到男人的女士心理，有相當細緻的詮釋；從開始那場丹和艾莉絲一起喝咖啡的場景，即透露出兩人的企圖，丹並不正面拒絕艾莉絲的挑逗，卻又想讓艾莉絲自己送上門來，以合理化其偷腥；艾莉絲一開始也無條件接受丹的要求，等到獵物到手之時，再強加自己的慾望在他身上，實在是可怕又強烈的控制慾。
對於邊緣性人格障礙症，心理治療一向是首選模式；但此症對治療師是一大挑戰，患者常用投射、認同方式，將其無法忍受的 「壞自我」 投射到治療師身上，這會讓治療師產生反轉移關係，而使治療關係變得不穩定。
家庭治療：在處理邊緣性人格患者時，會發現連同一起生活、願意參與治療的家人會更有效果。有部分家人本身也有許多情緒問題，如家屬常出現逃避問題的傾向，治療師需了解家庭動力，給家屬足夠的支持；他們雖然想疏遠卻不是想拋棄病人或其他家人，然後和其他治療模式相互配合，讓家屬與治療人員共同分擔，擔任患者的 「包容客體」 。
藥物治療：邊緣性人格患者常需藥物幫助，通常乃針對影響其個人功能的人格特性來治療，若併發憂鬱症時可給予抗憂鬱劑；女性在經前出現憂鬱症狀或經前憂鬱加重者可給予碳酸鋰或第二代抗精神病劑等藥物治療。
結語
總之，邊緣性人格障礙症需同時處理其自我認同、情緒障礙、人際衝突、家庭結構與合併其他精神疾病如憂鬱症或物質濫用等問題，是需要專科醫師、心理師、社工師與家屬共同參與。
《致命的吸引力》 這部80年代的約會電影，獲得六項奧斯卡金像獎提名，包括最佳影片；而亞卓安林恩的最佳導演提名，也為本片奠定了經典驚悚片的地位。女人，往往是最具吸引力、同時也是最致命的一種武器！
表一 根德遜和柯比的邊緣性人格障礙症診斷標準
項目 內容摘要
衝動性 病人具有嚴重酒精或物質濫用，衝動行為表現為性偏差和性慾過高
操控性質的自殺 多為表現割腕、自殘行為和服用藥物過量，以尋求他人救助
增強的情感 患者顯示出多種強烈的情感，其中以憤怒具有鑑別診斷價值
輕微精神病體驗 如不服藥情況下出現妄想，失真感經驗和既往治療惡化史。出現以上表現但缺乏任何類型的嚴重精神病症狀
高度社會化 患者存有強迫社交化，他們不能忍受孤獨
親密關係障礙 患者具有貶低價值、做作、依賴和被虐特徵，導致人際關係不穩定
製表/何志培
表二 應與邊緣性人格障礙症鑑別的疾患或狀況
疾患／狀況 症狀特點
做作性人格障礙症 此症雖然也有尋求注意、操縱及情緒快速轉變等特徵，卻沒有自殘、憤怒地破壞親密關係、及長期感受極度空虛寂寞
思覺失調性人格障礙症 此症和邊緣性人格都有妄想或幻覺，但後者這些症狀較為短暫，因人際互動而反應地出現、及對外來的影響有回應
妄想性人格障礙症及自戀性人格障礙症 此兩類人格也都有對微小刺激即憤怒回應的特徵，惟與邊緣性人格相比，其自體形象較穩定，也較少自殘、衝動、和被遺棄的掛慮
反社會性人格障礙症 此症和邊緣性人格都有操縱的特徵，但前者乃為取得自身利益、或物質滿足而操縱他人；而後者則直接為得到照顧者的關心
依賴性人格障礙症 此症和邊緣性人格都有怕被遺棄，但後者的反應是感受空虛、憤怒、多所需索；而前者則是更加順從，且急於尋找另外的替代關係
一般醫療狀況造成的人格變化 此種人格變化乃由於一般醫療狀況作用於中樞神經系統產生的人格改變；邊緣性人格也應與長期物質使用而呈現的症狀分辨
青少年認同問題 有認同困擾和情緒不穩青少年也會呈現邊緣性人格特徵，惟沒有長期且廣泛的人格障礙行為模式
製表/何志培
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