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從《美麗境界》談居家治療 |
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● 兒童青少年精神科主治醫師兼臨床教師 何志培
2002年奧斯卡最佳影片《美麗境界》之男主角數學家納許(羅素克洛)，於1947年進入普林斯頓大學數學系研究所就讀，有一天他和同儕在酒吧閒聊，看到一名金髮美女艾莉莎(珍妮佛康娜莉)，於是慫恿納許去追她，卻激發了他的靈感，促使他發現一項突破性的經濟學理論─均衡理論，最後還獲得諾貝爾經濟學獎。
納許罹患思覺失調症
納許以這篇論文得到麻省理工學院的教職，當時世界正值冷戰時期，而他也希望能對美國有所貢獻，這時突然出現一名情治人員威廉帕奇(艾德哈里斯)，請他參與一項機密的解碼任務。納許和艾莉莎的感情進展神速，很快就決定結婚，惟其機密任務也變得越來越危險，他完全沉迷在一個妄想世界，其異常的行為終被醫師診斷為思覺失調症。
簡而言之，思覺失調症乃是一種精神功能還能表現，惟互相配合在一起時卻失去協調的精神病。此症特徵乃是在思想、情感、行為三方面呈現極大的分裂現象，同時伴有現實感缺失、及自我界限不明的一種疾病。
基於罹患思覺失調症，納許曾一度放棄他的工作；但經由妻子的照顧及建議，嘗試在普林斯頓大學與他人接觸，學習建立人際關係，試著不要去理那些幻覺，以及按時服藥與接受治療，最後他終於走出陰霾，並且重新開始了他的工作。若回到現在，納許也是適合接受居家治療的。
居家治療的服務範圍
若精神病患者用藥不穩定，復發機率多達五倍，不但病治不好，還可能惡化，家人亦深受其害，透過居家治療幫助持續用藥，害怕到醫院的患者在家也能接受最好的治療，對個人、家庭及社區都是福音。
精神科居家治療的範圍包括：個案自我調解壓力的能力、有關服藥處理情形、家庭功能及適應力、住宿安排、社區生活技能、人際關係、生活品質，和治療措施及效果的評估等等。
居家治療專業人員的角色與功能，如執行相關醫療與護理活動、協助家屬維持病患日常生活之活動、預防合併症、協助病患社會角色之適應、病患與家屬之健康諮詢，加強病患自我照顧及家屬照顧病患之能力。
筆者的一對中年夫妻病人分享其經驗，廿年前迎接第一個兒子，妻子開始出現幻聽、被害妄想，丈夫在四年前也開始有宗教妄想、攻擊等症狀，現在兩人都接受精神科居家治療，醫護人員每月至家中訪視，施打長效的抗思覺失調症藥物，兩人不用付掛號費、交通費，還有專科醫師照料，家庭生活漸入正軌。
現代精神醫療的趨向，旨在防範病人有不恰當的住院療程，還為其擬訂適當的出院計畫，和維持良好的社區支持系統，以避免病患退縮、缺乏主動、過度服從，以及過度依賴的現象。要讓病人在社會中扮演適當的角色以回歸社會，發揮既有功能和潛力，精神科居家治療是一種延續醫院治療與社區適應的重要服務。
為何一開始沒發現納許有思覺失調症？
其實，納許的病早有跡象，惟納許向來就愛作夢、與現實脫節，大家認為天才本來就異於常人，致忽視納許很可能有精神疾病；他第一次被人正視有病需就醫，是其妻艾莉莎懷孕之時。那時納許對各種數字與文字的神靈解釋、牽強扯上政治觀點、宗教觀點，已經達到無法控制的地步。
他經常將其妄想到處發函，告密給學校、政府單位、甚至國際政治單位；校方怕納許敗壞大事，千方百計攔截他從學校郵筒寄出的信件。納許就如每位精神病患一樣，不相信自己有精神病；直到他發覺，經過了許多年，那位室友的姪女始終沒有長大－他才承認自己精神真的有異。
還好納許有病識感，知道自己的腦分成了兩塊，一塊是理性的－他熟悉的數字世界；另一塊是錯誤的－即那些妄想與幻覺。他學習與自己的幻覺相處，對於「不存在這個世界、卻存在他腦中的幻覺人物」 之不理－即使終其一生，於納許的腦海中，「他們」並沒有消失過。
居家治療需要多久？
所謂精神科居家治療，乃在病患住處提供健康照顧的一種服務，精神病患家屬在專業醫療人員的指導下，照顧居家病人。其目的在增進、維護、恢復精神健康，或將精神殘障和疾病的影響減至最小，使其發揮最高的獨立功能。
這種服務可能是長期或短期的，通常是由一組醫護人員共同計畫、協調合作，提供以護理為主，且符合個別患者或家庭所需要的服務。其服務的型態可以是來自社區衛生所，或是以醫院為基礎所提供的訪視、轉介和追蹤。
思覺失調症應與憂鬱症或焦慮症鑑別
一位高二女生因注意力不易集中，自覺變笨，偶而會一直哭；遇到親友氣憤的事情，自己亦跟著生氣，甚至比親友更氣憤。這位女生被家醫科醫師診斷為憂鬱症，服用抗鬱劑卻未見好轉。
此名女同學後來被轉介到本院兒童青少年精神科門診，被醫師診斷為思覺失調症，因精神病症狀甚為明顯，經醫師評估後安排住院，服用第二代抗精神病劑(SGA)，病情終於得到改善。基於這位女生無法規則接受治療，出院後被轉介居家治療，醫護人員每月至家中訪視，目前生活和學業適應良好。
筆者認為，有些青少年讀書很用功，成績卻一直退步，他們有可能罹患思覺失調症。惟因注意力不集中、情緒失調等症狀被診斷為適應障礙症或焦慮症、憂鬱症，以致錯失早期發現思覺失調症與治療的最佳時機。坦白說，思覺失調症早期出現的環境適應困難、注意力不集中、情緒失調，跟憂鬱症或焦慮症類似，必須小心辨別(見表)。
納許的一生有三個幻覺人物
幻覺是思覺失調症病人常有的症狀之一，其中以聽幻覺最常見。最具特徵的乃患者聽到有兩個或以上的聲音，以第三人稱在談論病人(聲音爭論)；他也經常聽到那聲音在對他說話，命令他去做某些事，或警告他將發生什麼事 (聲音指揮) 。這些聲音，有的充滿威脅，有些則極其淫穢，讓他非常困擾。視幻覺亦非罕見，惟很少單獨出現，幾乎都伴有聽幻覺或其他形式的幻覺。
納許的一生有三位幻覺人物：首先是在求學感覺孤單時陪伴他的「室友」；其次是在他不滿意自己時出現的一位「情報頭子」；第三位人物是室友帶來的「小姪女」。
生病初期，納許不相信自己罹患思覺失調症；當他發現那個「小姪女」始終沒有長大，他才承認自己精神有異常並接受治療。惟當時第一代抗精神病劑的許多副作用，讓他感覺遲鈍、疲憊，完全失去運算數學的天賦能力，因此他決定放棄藥物治療，結果那些不存在的幻覺又出現，甚至讓他幾乎傷害了妻子艾莉莎。
這些幻覺往往都像真的一樣，故患者常會相當留意以致影響到他的行為，甚至因幻覺的內容而感到懼怕，以致妨礙到婚姻的和諧。
艾莉莎用愛與接納找到生命解答
艾莉莎並沒有放棄或離開納許，她的一段話，可給家有精神病人的家屬，做為一個打氣的力量：「我常想這是一種義務，有時候我會為自己想要離開他的念頭感到內疚，甚至有時我會對納許和上帝感到憤怒；但當我注視他、認真地想著他是我情人，漸漸地，他真的就回到我一直深愛的人，而我也回到那個深愛他的人」。
維持婚姻的捷徑是停止抱怨，開始感恩，抱怨容易引起互相挑剔。如經上所說：「凡所行的，都不要發怨言、起爭論。」(腓立比書2：14)。
結語
數學家納許的妻子艾莉莎，用「愛的公式」爲他找到生命解答；以接納的心助他走出思覺失調症的困境，進入「美麗境界」。這是一部探討精神疾病的經典名片，絕對不容錯過！
思覺失調症、憂鬱症、焦慮症的比較
疾病類別 早期症狀 藥物治療 治療效果
思覺失調症 退縮，敏感，偏執的想法，適應困難，情緒失調，注意力不集中，自我照顧不良 抗精神病劑 三分之一患者明顯改善，三分之一患者病情獲得部份緩解，三分之一患者反應不明顯
憂鬱症 過度自責，出現無法理解的難過，譬如事情沒那麼嚴重，卻感到很難過 抗鬱劑 三分之二患者病情明顯改善
焦慮症 自覺太焦慮、想得太多，且病人本身並不喜歡這種現象 抗焦慮劑或直接用抗鬱劑 (SSRIs)或兩者併用 大多數患者病情明顯改善
製表/何志培
美麗境界劇照
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