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社區精神病人照護品質提升 |
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■ 吳泓機 主任
精神衛生法於2007年大幅度修訂後，修法的重點包括以下，如：嚴重病人診斷、鑑定與強制通報主管機關；保護病人，以病人為中心，禁止歧視病人；強制住院、強制社區治療時需由審查會介入等將專科醫師權利限縮；明確規範中央與地方的主管機關權責；名詞明確定義與賦予病人與保護人的責任；增加『病情穩定之病人、病人家屬或病人權益促進團體代表參與精神醫療政策、諮詢、研究與特殊治療』的法源；鼓勵病人回歸社區、推展心理衛生工作，加強社區復健機構的設立與功能；推動精神衛生『三段五級』的第一段預防醫學的概念，加強社區心理衛生的角色與功能；明確的跨領域結合衛政以外的機關為病人服務；對於違反本法時，不僅處罰，也引進輔導教育概念。
精神衛生法第三十八條與三十九條兩個條文帶給精神醫療機構最大的衝擊是出院後社區生活安排與24小時就醫的緊急安置，特別是住院病人出院後皆必須擬訂具體可行的計畫，內容還必須涵蓋『復健、安置與追蹤』，因此配合第三十九條設立社區復健中心、康復之家、支持性就業廠商的尋找以及居家治療的服務，訓練因應上述功能的專業人員就有其必要性。各醫院的出院準備服務計畫應該包括如何讓病人在出院後在社區生活，包括復健、轉介與轉銜。因此第四十五條第一款規定：『嚴重病人不遵醫囑致其病情不穩或生活功能有退化之虞，經專科醫師診斷有接受社區治療之必要，其保護人應協助嚴重病人接受社區治療。』，第二款則規定：『…前項嚴重病人拒絕接受社區治療時，經直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師診斷仍有社區治療之必要，嚴重病人拒絕接受或無法表達時，指定精神醫療機構應即填具強制社區治療基本資料表、通報表，並檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件，事前向審查會申請許可強制社區治療；強制社區治療可否之決定，應送達嚴重病人及其保護人。…』，強制社區治療在我國並沒有先例，於2009年底開始試辦。
精神衛生法的法條和它的官方解釋都可以看得出來，精神衛生法想要用預防性的強制社區治療去處理那些過去因為醫囑配合度差，而常常重複住院的社區精神病人。這在台灣精神衛生法的歷史上是一個新的進展。讓精神醫療執行者，只要取得委員會的同意，即可以對於那些不合作的嚴重精神病人施行強制社區治療。然而實務上精神疾病嚴重病人常因缺乏病識感及藥物服從度不佳，造成病情不穩，而有傷害行為、有傷害之虞及自我照顧能力下降等狀況發生。對於未達強制住院要件但病情不穩、生活自理能力差，家屬照顧困難且無意願住院之病人，常基於病人人權保障之考量，而出現兩難之困境。
依據衛福部統計，103年度全國各直轄市、縣(市)衛生局關懷精神病人數計有141,801人，其中協助送醫案件數計5,122件。對於精神病人送醫當下雖有社區滋擾情事或危險行為，但因未符合精神疾病嚴重病人診斷或無自傷、傷人或之虞之情事，而無法申請強制住院治療；另有一部分病人於門診就診時，經醫師評估需住院治療，礙於個人意願，而無法住院接受治療，並可能因此未即時接受醫療服務造成憾事，此部分雖強制社區治療可補足部分，然實務上仍須申請，且可能失去第一時間即時處理的情形，況且目前全國申請強制社區治療的個案每年不超過100名。
為落實精神衛生法及保障病人就醫權利，現行已有處理社區精神病人或疑似精神病人緊急送醫、強制住院、出院準備服務、出院後之復健、轉介及追蹤等機制，使病人得以依其個人需求獲得適當的就醫協助及照護。為減少社區精神病人因不遵醫囑而有疾病復發情形，及加強未達強制住院要件且不願接受住院治療，但仍有病情不穩風險個案之社區照護，故針對此類個案，由精神醫療專業人員建立後續關懷機制，以減輕病人家屬負擔，並與警政、消防人員等網絡成員合作，提升精神病人社區照護及生活品質，並減少延誤處理衍生成為社會事件及造成傷害。
為銜接被護送就醫之個案或其家屬於離院返回社區之後續服務，於醫院內針對以下對象進行服務:包括警、消人員協助護送就醫，但未住院個案；經審查會審查後未達強制住院之離院個案；經精神科專科醫師建議住院，但病人不願意住院之個案；非屬衛福部追蹤關懷之被護送就醫個案；出院個案獨居、無固定就醫、家中主要照顧者65歲以上、家中有2位以上精神病人、服藥不規律、或警消護送就醫次數1個月達3次以上者。並由專業人員主動進行電訪及家訪，俾利即時提供協助資源，以降低重複送醫率，初次家訪訪視後，持續追蹤關懷每名個案。於結案後之病人，應提供病人及其家屬適當衛教及轉介相關資源(例如社區關懷員、居家治療及強制社區治療)，並通知個案戶籍所在地衛生局，俾利銜接後續社區追蹤照護機制。
衛生福利部期望新的機制建立後，對於緊急送醫及但未達強制住院要件之返家病人，能透過醫療機構主動積極介入治療，引導病人規律就醫及協助處理緊急及突發狀況；此外藉由精神醫療專業的挹注，可減少延誤送醫，並提升或疑似精神病人緊急護送就醫效率，減少社區滋擾事件。
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