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甚麼是妄想症？ 從推動搖籃的手探討 |
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█ 兒童青少年精神科主治醫師兼臨床教師 何志培
《推動搖籃的手》 (The Hand That Rocks the Cradle) 是一部1992年上映的美國家庭驚悚片，故事描述女主角克萊爾 (安娜貝拉莎拉) 有一位科學家丈夫邁克爾 (馬特麥考伊)、一個可愛的女兒並懷了第二胎，去做產檢時候覺得婦產科醫師對她有性騷擾行為，故一狀告到法院，醫師隨後畏罪自殺，留下一名遺孀 (蕾貝卡狄摩尼) 。
過了一年後由於克萊爾必須忙碌建立溫室，因此請來一位保母 (蕾貝卡狄摩尼) ，當這位艷麗保母把家裡照顧得安安穩穩，卻陸續發生許多怪事，如幼兒不喜歡喝奶、女兒不聽她的話、丈夫疑似和好友 (茱莉安摩爾) 外遇等，她決心去調查真相為何……
片中保母所呈現的各種行為以及與事實不相符合的偏執想法，使筆者聯想到臨床上的一種疾病─ 「妄想症」 。
名稱與臨床特徵
所謂 「妄想」 乃指與事實不相符的想法或理念。妄想症是一種緩慢進行且以有系統、有組織的妄想為主要症狀的精神病。此病平均發病年齡約40歲，但範圍自18至90歲都有，且女性稍高。病人中，許多是已婚而且有工作。
「妄想」 為此病最顯著的症狀，其妄想內容往往與真實生活的情境有關，如病人深信被跟蹤、被下毒、被傳染，又或被人暗中愛上 (通常對方具有權位) 、被配偶或愛人欺騙、或正有一種疾病發生等，這些症狀持續超過一個月以上。
學者門羅認為妄想症者往往強烈、持久地表達一種想法；此想法已影響其日常生活，其生活方式也歪曲到令人費解程度。患者儘管深信其想法，惟在被問及時會感到猶疑。此外，病人普遍缺乏幽默感及過度敏感，尤其在涉及這些想法時更顯著。
不管那些奇怪的事多麼不可能發生，患者仍毫不質疑統統接受。當別人否定這些想法，即會引起患者的情緒反映，如憤怒和敵意。發病時，患者的情緒完全被這些病態想法所侵占；雖然妄想內容能夠理解，若變成現實，其妄想常導致異常的行為。
研究顯示，通常病人的人格、整體功能沒有太大的障礙，其思考比較有系統，且較沒有思考流程的障礙。患者通常少有幻覺的症狀，若有也多是短暫。此外，這類病人可能合併憂鬱症狀，惟其憂鬱不像情緒障礙症那麼全面性，而在他們情緒平穩時妄想依然清晰存在。
依照妄想的主題，美國精神疾病診斷準則第五版DSM-5將妄想症分為：
愛戀妄想型：妄想另一個人正深深地愛著自己，對方通常是知名人士或地位較高者。
誇大妄想型：妄想自己具有偉大的才能、權力、知識、身份、或與名人有特殊關係。
嫉妒妄想型：妄想自己的配偶或愛人不貞，懷疑其有外遇。男性較多。
被害妄想型：妄想自己 (或親近者) 受到某種方式惡意的對待，像被下毒、跟蹤、惡意毀謗或騷擾等。
身體妄想型：妄想自己身體的功能或感覺有異常，如認為身體無故發出臭味或感到皮膚下有昆蟲爬行等。
混合妄想型： 妄想內容具有上述各型一種以上的特徵，但並無任何一種是顯著的。
非特定型：當妄想內容無法確定或不符合特定類型時，適用此亞型。
保母蕾貝卡一直認為丈夫的自殺死亡以致家庭破碎，都是克萊爾害的。她一定要報復才能洩心頭之恨，因而策劃了一連串復仇行動。例如蕾貝卡討好小朋友使女兒討厭媽媽，挑撥、離間克萊爾與丈夫間的感情 (如使妻子懷疑其夫有外遇) ，利用生理或情感的弱點讓克萊爾逐漸精神崩潰。
此外，蕾貝卡用盡各種手段趕走阻礙復仇計畫的人，影片越到後半部殺戮亦隨之展開，譬如這位頗具心機的保母設下各種陷阱，使克萊爾陷入孤立無援之境，並打算取代克萊爾成為新的女主人。
根據筆者數十年臨床經驗來看，保母蕾貝卡有可能罹患了被害妄想型妄想症，應接受適當藥物治療和心理治療。
妄想症的肇因分析
妄想症的成因尚待確定，它可能與遺傳、生物學、環境或心理因素有關。事實上患有妄想症的病人，部分因遺傳關係，其家庭成員通常也曾出現妄想或思覺失調的症狀。
有人研究指出，腦部某些部位的異常發展可能使患者產生妄想症，如腦部控制認知與思想的部位發展有異常，會導致妄想訊息的形成。
此外，壓力也會誘發妄想症，而酒精和物質濫用也可使患者病發；其他誘因包括被隔離、移居外國、視障、聽力問題等。
基於此，詳細評估和診斷對治療妄想症十分重要，因妄想通常亦潛在器質性疾病中，需要特別治療；而治療妄想症極具挑戰性，當中要應付病人各種問題，如患者的心理素質、抗拒治療、社交或人際衝突等。
妄想症應與思覺失調症鑑別
妄想症是一種以妄想為主軸的精神病，其內容並無奇異。思覺失調症病人也會出現妄想，惟妄想內容奇異；也可能出現幻覺 (如幻聽、幻視) 、被害妄想、誇大妄想、情感淡漠、聯想鬆散等等，奇異行為與怪異姿勢也可能會出現；患者也可能一腳站著，頭朝上，動也不動持續好幾個小時。
上述這些都是思覺失調症常有的症狀，若這些症狀中，僅有妄想較為明顯且系統化，其他症狀都不明顯，則可稱之為妄想症。
妄想症通常少有幻覺，即使有也並非主要表現，且多半以嗅幻覺、味幻覺等為主；至於聽幻覺與視幻覺就比較少見。至於怪異的行為、動作、姿勢等，幾乎不會出現於妄想症的病人身上。
妄想症出現最多的妄想主題，乃被害妄想。被害妄想者深信別人對他不利、企圖害他。害他的方法可以是傳統方式，如使用武力攻擊、假車禍、下毒等；也可以用神奇方式，如使用特異功能、念力等。
妄想症患者的社會功能通常較思覺失調症為佳，除了受到妄想內容的影響以外，其職業功能、人際關係仍相當良好。此外，妄想症的發病年齡也較思覺失調症為晚，約在四十歲左右；相較之下，思覺失調症的發病年齡則在10幾歲到30歲之間。
由於許多精神疾病都會產生妄想，如器質性腦症、重鬱症、躁症、思覺失調症及人格障礙症等，治療方針也不盡相同。一般來說，妄想症出現的妄想、幻覺、行為動作、情緒失調，跟思覺失調症類似，應小心予以鑑別 (見表) 。
妄想症的心理治療及家屬對待
妄想症的治療是一種挑戰，患者並不認為自己有問題、無求醫動機；患者一般思考敏銳、能言善道，常令家屬、朋友信以為真。
治療時先建立良好的醫病關係，透過給予病人關懷來改變其某些行為。此外，要避免給病人過度壓力，在壓力下會增加患者的妄想強度。應針對病人情況，教導其適應壓力的技巧；或配合認知行為療法，減少病人對壓力的不當反應。若病人同意，應鼓勵其家人一同參與治療計劃。基於患者往往敏感及易起疑心，故比較適宜施予個別心理治療，而不是團體心理治療。
一、認知療法、認知行為療法
妄想症病人的心理治療包括認知療法，該療法大多用於治療被害型的患者，它運用同理心來進行，治療師可以提出假設性的問題，在蘇格拉底式的彼此對話中進行治療 (註解) ；亦有報告說，認知行為療法能有效應用於治療妄想症。此外，認知療法也可同時結合藥物，以藥物來治療潛在的生理問題，而以心理治療來減輕症狀。
二、社交技巧訓練
社交技巧訓練可以使患者在跟那些他視為威脅者來往時，提升其能力、信心以及舒適感。
三、家屬對待之道
病人家屬應對妄想症有所瞭解，以愛心、耐心來對待患者。於勸病人就醫時，宜說看病對其失眠、焦慮、煩躁有改善，不要提到其妄想症，等到症狀改善、妄想強度下降以後，再和他討論妄想內容與現實不符之處。
妄想症的藥物治療
治療妄想症亦需使用藥物，惟不同類型的妄想症，應選用不同的治療方式。抗精神病劑是其中一類首選藥物，此類藥物具多巴胺拮抗劑功能，能阻斷大腦中的多巴胺D2受體為主。抗精神病劑主要用於改善精神病症狀，如妄想、幻覺、思想紊亂等，尤其用於治療思覺失調症和雙相情緒障礙症。惟抗精神病劑尚未被充分地測試在治療妄想症，且目前看來似乎並不是很有效，也無法幫助解除妄想症病人的核心妄想。
若病人不配合治療，可考慮使用長效型抗精神病肌肉注射劑；若病人情緒起伏較大，包括出現精神病後的憂鬱，即可合併使用抗鬱劑 (如SSRIs等)。
結語
詩人華勒斯曾說過一句名言： 「推動搖籃的手是統治世界的手。」 母親的力量確實偉大，若母親的力量是一股邪惡力量，那必定會要人命。 《推動搖籃的手》 是一部關於不一樣的母親，在善良與邪惡之間互相抗衡的影片。
蕾貝卡狄摩尼的精湛演出，不但推助此片獲得法國驚悚影展最佳影片獎與觀眾票選獎，她本人亦拿下該影展最佳女主角獎，以及MTV電影獎最佳反派獎。若你喜歡 《孤兒怨》 ，更要找這部經典名片來看，筆者在此強力推薦！
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