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兒童期思覺失調症 從黑天鵝談起 |
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兒童青少年精神科主治醫師 何志培
「完美，我最完美了……」 引發話題的影片 《黑天鵝》 (Black Swan) 女主角妮娜，以精湛的芭蕾舞技，完美地詮釋黑天鵝與白天鵝。舞台上在觀眾的喝采聲中，妮娜終於放下重擔，從幻覺與妄想的精神症狀中解脫……
「我的女兒、天鵝女王……」 描述思覺失調症的電影 《黑天鵝》 ，使納塔莉波曼奪得奧斯卡金像獎最佳女主角。她扮演一位美麗，個性懦弱、嬌柔的芭蕾舞者，長期處於追求完美的舞技與其母高度期待的壓力下，為了詮釋激情奔放、妖媚誘惑的黑天鵝，妮娜終致出現一連串幻覺、自殘、被害妄想等精神症狀與行為。
什麼是思覺失調症？
簡而言之，思覺失調症乃是一種精神功能還能表現，惟互相配合在一起時卻失去協調的重型精神病。此症特徵乃是在思想、情感、行為三方面呈現極大的分裂現象，同時伴有現實感缺失、及自我界限不明的一種疾病。
著名的精神醫學家布勒，曾提出有名的四A症狀 (即思考聯想的鬆散、退縮進而自閉於自己的精神內境之中、對周圍環境的矛盾情感以及不適當的情感表現)，作為診斷此症的參考。
學者希奈德認為，某些症狀在思覺失調症的診斷上甚為重要，並將此類症狀命名為 「首要症狀」 (例如思想被廣播、疏離經驗、被影響的經驗、完全聽幻覺和妄想性知覺) 。
兒童期思覺失調症
兒童期思覺失調症臨床表現與成人不完全相同，因為兒童的大腦正處於發展期，認知功能不完善，思維尚未成熟，以具體形象思維為主，言語功能和思維過程發展不完善，情感體驗不深刻，言語表達能力不充分。
兒童的臨床表現沒有成人那麼典型和明顯，妄想比較少見，即使有妄想，也較簡單、不系統，常以病態幻想代替妄想。兒童期症狀以行為異常較明顯。儘管如此，若仔細分析，病童仍有個性、思維、感知、情感、運動和意志行為等方面的改變，並因年齡、生理、心理的特徵，各有不同。
大部分兒童患者病前已有人格缺陷和發展異常，特別是早發性思覺失調症病前發展異常的出現率極高。其表現為：1.孤癖，如社會性退縮、行為怪異；2.行為問題；3.各種發展遲緩，如感覺、認知、運動和社會適應能力，也可能罹患自閉症類群障礙症。
《黑天鵝》 所談主題是思覺失調症的發生，影片中做了栩栩如生的描繪。從前驅症狀開始，被害妄想逐步蔓延，幻視、幻聽似有若無。妄想接二連三的具像化，引領觀眾進入主角的世界，在主觀的世界中妄想具有絕對的真實，是不容懷疑與辯論的。例如妮娜認為有人跟蹤她、捉弄她，恐懼的陰影撲天蓋地襲來，哪裡可供她遁逃呢？
兒童期思覺失調症臨床案例
一位國三男生自十歲左右發病，當時主要症狀為幻聽、怪異妄想、想殺死妹妹，家屬曾帶他至高雄某大醫院求診，被兒童心智科醫師診斷為思覺失調症，並在此醫院住院一次，出院後在門診追蹤治療。其後則轉往另一醫院家醫科求診，病人因注意力不易集中，自覺變笨，偶而會一直哭泣；遇到親友氣憤的事情，自己亦跟著生氣，甚至比親友更氣憤，而被家醫科醫師診斷為憂鬱症，服用抗鬱劑卻未見好轉。此名男同學後來被轉介到本院兒青精神科門診，被醫師診斷為兒童期思覺失調症，服用第二代抗精神病藥物後，病情終於得到改善。
兒童期思覺失調症的鑑別
醫師認為，有些兒童讀書很用功，成績卻一直退步，他們可能患有思覺失調症。但因注意力不集中、情緒不穩等症狀而被診斷為適應障礙症、焦慮症或憂鬱症，導致錯失早期發現思覺失調症與治療的最佳時機。醫師認為，思覺失調症早期出現的環境適應困難、注意力不集中、情緒不穩，跟憂鬱症或焦慮症類似，必須小心鑑別。
妮娜的妄想和幻覺
《黑天鵝》 中的妮娜，主要有兩種符合思覺失調症診斷的症狀，即妄想和幻覺。
1.妄想：雖已有明確的證據，惟病人仍對錯誤且怪異的信念堅信不移。妮娜身處極度競爭的芭蕾舞團，在強大壓力環伺之下，逐漸出現 「被害妄想」 ，例如莉莉所作所為乃是為了取代她成為 「天鵝皇后」 ；劇團每個人都嫉妒她、在背後嘲笑她。
2.幻覺：即使沒有感官上的刺激，病人仍產生一些錯誤或怪異的知覺 (如聽、視、觸、嗅甚至味的幻覺) 。妮娜面對強大壓力，開始產生許多幻覺，譬如母親的畫作會說話的幻覺、與莉莉發生性愛的幻覺，在後台殺害莉莉的幻覺、從自己背後拔出羽毛梗、長出羽毛的幻覺等。
此外，在電影中，妮娜一直有傷害自己的破壞行為，甚至到了最後由於妄想和幻覺的影響，以為自己用玻璃碎片刺殺了勁敵莉莉，但其實是變成黑天鵝次人格的自己，刺殺了白天鵝主人格的自己。
提早介入才是上策
「提早介入」 是目前醫學界的準則，目的在減少後續對於腦部的傷害及減緩各種功能的退化，並且提早讓個案及家屬了解及面對這種疾病。所以，若家人親友出現這些症狀時，應該協助他們及早就醫、儘早治療以減少傷害與退化。
結語
獲得許多奬項的 《黑天鵝》 敍述一位美麗的芭蕾舞者，為了完美詮釋膽小懦弱的白天鵝以及妖嬈邪惡的黑天鵝兩個截然不同的角色，內心和外在受到極大的壓力而罹患思覺失調症，到最後成就了完美藝術的故事。這是一部不可錯過的經典名片，筆者在此真情推薦！
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