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創傷後壓力症 從 《美國狙擊手》 談起 |
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兒童青少年精神科主治醫師兼臨床教師 何志培
《美國狙擊手》 （American Sniper） ，是2014年美國傳記戰爭片，改編自克里斯凱爾的自傳。電影由布萊德利庫柏、席艾娜米勒等主演。故事敘述美國海軍海豹部隊士兵克里斯凱爾 (布萊德利庫柏) 是一位優秀狙擊手，在911事件後，被派往伊拉克戰場擔任狙擊手，而他精準的槍法拯救了許多美國士兵的性命，甚至擁有 「傳奇」 的稱號，卻得了創傷後壓力症。
名稱與診斷準則
所謂 「創傷後壓力症」 （posttraumatic stress disorder，PTSD），乃指人在遭遇或對抗重大壓力後，其精神狀態產生失調的問題。這些經驗包括生命遭到威脅、嚴重物理性傷害、身體或心理上的脅迫等。根據DSM-5 （2013） 精神疾病診斷準則手冊對創傷後壓力症的診斷標準如下 (以下診斷準則適用於成人、青少年和6歲以上的兒童) 。
A. 暴露於真正的或具威脅性死亡、重傷或性暴力，以下列一種 (或更多的) 形式：
1. 直接經歷此創傷事件。
2. 親身目擊此事件發生於他人身上。
3. 從親人或好友身上知道創傷事件過程；一旦親友實際或威脅死亡，此事件須為暴力或意外。
4. 反覆或極度暴露在嫌惡的創傷事件後續處理 (如第一線人員收集身體殘塊、警察反覆遇到兒虐) 。 (註: A4不適用於透過媒體、圖片、電視或電影的暴露，除非是工作相關的暴露。)
B. 侵擾的創傷經驗症狀，以下五項有一項即符合：
1. 自然、強迫且侵擾痛苦的創傷事件回憶。 (註：六歲以上小孩表現反覆玩上述創傷主題的遊戲。)
2. 不斷出現惱人的夢，夢的內容/情緒與創傷事件有關。 (註：小孩被夢驚嚇但不記得夢境。)
3. 出現解離反應 (例如回憶重現) ，該人彷彿創傷事件重演。 (註：小孩可能會在遊戲中重演。)
4. 當暴露在象徵或類似創傷事件的內在/外在情境時，感受到強烈或延長的心理痛苦。
5. 對於暴露在象徵或類似創傷事件的內在/外在情境時，會有明顯的生理反應。
C. 持續逃避創傷事件相關的刺激，顯示出下列一項以上的逃避行為：
1. 避免或努力逃避與創傷事件相關的痛苦記憶、思想或感覺。
2. 避免或努力逃避足以引發痛苦記憶、思想或感覺的外在提醒物 (如人、地、物、交談、活動或情境) 。
D. 和創傷事件相關的認知上及情緒上的負面改變，始於或惡化於創傷事件之
後，顯示出下列兩項 (含) 以上的特徵：
1. 無法記得創傷事件的一個重要情節 (典型上乃因解離性失憶—和腦傷、酒精或藥物等無關) 。
2. 持續且過強的對自我、他人或世界之負面信念或期待 (如我是很壞的、沒人可信任、我已永遠失去我的靈魂、我的神經系統已成廢墟) 。
3. 對於創傷事件的起因和結果，有持續扭曲的認知，導致自責/責備他人。
4. 持續負面情緒如懼怕、驚恐、憤怒、罪惡感或羞恥。
5. 對參與重要活動的興趣或參與明顯降低。
6. 感覺到與他人疏離、疏遠。
7. 持續無法經歷正向情緒 (如無法有喜樂、滿足或愛的感覺) 。
E. 顯著改變與創傷事件相關的警醒及反應性且在創傷事件後開始或惡化，以下
特徵有二項 (含) 以上：
1. 易怒行為和無預兆發怒 (在很少或沒有誘因下) ，典型出現對人或物品的口語或肢體攻擊行為。
2. 不顧後果或自殘行為。
3. 過度警覺。
4. 過度驚嚇反應。
5. 專注力問題。
6. 睡眠困擾 (如入睡困難、難以維持睡眠、或睡不安穩) 。
F. 症狀 (準則B、 C、 D及E) 持續超過一個月。
G. 此困擾引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要功能的領域受損。
H. 此困擾非導因於某物質的生理效應 (如藥物或酒精) 或另一身體病況所致。
創傷的經歷使凱爾罹病
凱爾從戰地回到美國，迎接妻子勞倫絲生下的兒子。但戰爭的創傷記憶使他分心，身在家裡卻心繫戰場，致無法融入正常的平民生活。凱爾即使坐在家中寬敞而舒適的沙發上，耳畔仍是戰場的隆隆炮聲 (侵擾的創傷經驗) ，使他甚為苦惱 (持續無法經歷正向情緒) ，當他和精神科專科醫師詳細會談後，被診斷已罹患創傷後壓力症。
創傷後壓力症常見的共病有哪些
憂鬱症、酒精或其他物質濫用，或是其他焦慮症伴隨發生的情況並不少見。 當這些其他症狀經過適當識別以及治療後，創傷後壓力症治療成功的可能性會隨之增加。頭痛、胃腸不適、免疫系統問題、暈眩、胸口疼痛或身體其他部位不適都是常見症狀。通常，醫師在診治病人時並不知道這些症狀乃由創傷後壓力症造成。
軍隊和創傷後壓力症
凱爾回到美國後，不能適應平民生活。影片中凱爾曾對婦產科護士怒吼 (易怒行為和無預兆發怒) ，更無法對妻子敞開內心 (感覺到與他人疏離、疏遠) ，他飽受創傷後壓力症的折磨，就像片中說的： 「你雖然身體回來美國了，但你的靈魂和心思仍留在那個殘破不堪的戰場。」
如果你曾在軍隊，可能見過戰鬥，也可能接受過有生命危險的任務；你亦可能遭到槍擊，或看到同袍遭射殺而死亡，這些都是可導致創傷後壓力症的事件。
創傷後壓力症危險因素的研究
一、記憶有關的基因
許多科學家把重點放在與製造、形成懼怕記憶有關的基因上。瞭解懼怕的記憶如何建立，有助於改進/減少創傷後壓力症狀的新措施。例如，研究人員已找出可合成一些物質如微管去穩蛋白、胃泌素釋放胜肽、以及羥色胺轉運聯多態性區域的基因。
二、大腦內的杏仁核
大腦結構中的杏仁核，在情緒、學習以及記憶過程中的作用眾所周知。杏仁核在產生懼怕或是學習害怕某事件 （如觸摸熱爐灶） 以及懼怕消失的早期階段，或是學習不懼怕的過程中變得活躍。
三、大腦前額葉皮質
儲存消退記憶和抑制原始懼怕反應似乎與大腦前額葉皮質有關，其涉及的功能包括做決定、解決問題以及做判斷。前額葉皮質各特定區域的作用亦略有不同。譬如，當它認為一種壓力源可以控制時，內側前額葉皮質會抑制腦幹深處的警報中心並控制壓力反應；腹內側前額葉皮質有助於維持懼怕記憶的長期消失，該腦區的大小可能會影響這種作用的能力。
這些基因或是腦區的個別差異可能只是為創傷後壓力症提供了條件，而不是實際引發症狀 (見圖) 。
(資料夾源: 美國國家衛生署NIH)
四、環境因素
環境因素如童年創傷、頭部外傷或是精神疾病史等，皆有可能透過影響大腦早期的發育而進一步增加個人罹病的危險。
五、人格和認知因素
譬如樂觀的個性以及傾向以積極或消極方式看待挑戰，皆有可能影響個人罹患創傷後壓力症的機率。
六、社會因素
社會支持系統的可用性與使用，也會幫助/影響我們如何調節精神創傷。
兒童創傷後壓力症
基於兒童的身心發展尚未成熟，認知與表達能力仍在學習中，若經歷重大創傷事件，其發展出創傷後壓力症狀的比例，往往超過成人，且其在創傷後反應出的症狀有其特殊之處，需特別留意辨識。
一、構成創傷壓力的條件
所謂 「創傷」 乃指在沒有預警的情況下，兒童被迫面對、經驗或親眼目睹一或多種可能構成死亡或危及身體完整性的重大威脅事件 (見表) 。兒童經驗到強烈的懼怕、無助或驚恐，通常會以混亂或激動的行為來表達其感受。
二、創傷後壓力症狀
創傷後壓力症狀有三類特徵，各有其不同的呈現方式：首類症狀乃帶著痛苦反覆經驗到與創傷有關的記憶或情境；次類症狀即逃避與創傷有關的刺激；最後一類症狀是創傷之前所沒有的過度警覺反應。
藥物治療和心理治療
凱爾向精神科醫師表示自己是難以脫離戰場的退伍軍人，他共殺了160人；醫師鼓勵他到醫院幫助受傷的退伍軍人，如作伴、打靶等。凱爾會見了一些遭受嚴重創傷的老兵，在射擊場當教練，並逐漸開始適應家庭生活。
凱爾在妻子協助下終於從傷痛中復元，享受幸福的家庭生活，並積極幫助同樣患有創傷後壓力症的退役軍人。不幸的是，在他協助一名退役軍人時，這位榮民的創傷後壓力症突然發作，一槍擊斃了凱爾—享年38歲。
雖然凱爾最終仍因創傷後壓力症過世，但此症並非不治之惡疾，醫師可處方一些藥物如選擇性血清素再吸收抑制劑，以便改善大腦內神經傳導物質如血清素的不足，就能抗憂鬱與焦慮。
心理治療如快速眼球轉動減敏感法，也成功幫助許多深受其害的人，治療師盡量使患者的目光隨著指示來回移動，藉此讓患者重新感受正面情緒。
結語
本片獲得第87屆 (2015) 奧斯卡金像獎六項提名，包括最佳影片、最佳男主角、最佳剪輯、最佳混音、最佳音效剪輯和最佳改編劇本；更獲得2014年美國電影學會年度十大電影獎。影片由知名演員克林伊斯威特執導，是他從影60年來最賣座的電影。
戰爭絕對是殘酷的，除了所喪失的人命與巨額的軍事費用外，更令人難熬者乃日後的重建與復原。《美國狙擊手》忠實地呈現美軍入侵伊拉克的實情，以及戰爭對人性的考驗與衝擊。筆者在此特別向讀者大力推薦，千萬不要錯過！
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