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愛在心裡口難開•談強迫症 |
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■兒青精神科主治醫師 何志培
《愛在心裡口難開》是一部完整呈現強迫症病徵特性的經典名片。傑克尼克遜在片中飾演一名患有強迫症的暢銷作家，他的生活井井有條、一絲不苟，甚至到了毫無彈性與 「儀式化」 (註解) 的程度。
在影片中傑克極端害怕病菌感染，不僅每天花很多時間洗手，而且每次都使用新的肥皂，以避免細菌殘留。此外，他不願意使用餐廳提供的餐具，寧可自備以避免感染。
傑克在臨睡前他總要反覆檢查窗戶、門鎖，規律的程度就像在進行睡前儀式一般。他走在人行道上，會刻意避免踏在地磚的接縫部份。這些都是強迫症患者常見的症狀。
所謂 「強迫症」 ，乃指在過去至少兩周大部分的時間有強迫思考或強迫行為，或同時有上述狀況，且會對患者造成困擾或影響其活動。
不愉快的強迫症狀， 而怎樣才算是強迫症狀？
一、這些症狀是患者自己的思考或衝動；
二、縱使患者已不再抵抗其餘強迫症狀，但最少有一種強迫思考或行為到目前為止，病人仍在抵抗；
三、這些思考或執行這些行為，並不令患者感到愉快；
四、這種思考、心象 (image) 或行為不愉快地重複著。
在電影中傑克對家中門鎖要來回鎖五次才安心、燈要重複開關五次才停止，以上動作還配合著數數。此外，傑克洗手要洗兩次甚至於用去兩顆肥皂、只用自己帶的塑膠餐具、只點固定的餐點、只給固定的服務生 (海倫杭特) 服務、走路不踩有線條的部分等等，皆是強迫症的典型症狀和固定僵化行為。
有位30歲的女性患者，告訴筆者她一再想著她的皮膚會被家中污物及灰塵沾污，且非常危險。她只能用不斷洗手來逃離此想法及隨之而來的擔心，最近甚至高達一小時14次。她被診斷已罹患強迫症，目前仍在服藥治療中。
逃避強迫意念
強迫症患者時常逃避與強迫意念內容 (如污穢或沾污) 有關聯的情境。譬如，有污穢強迫思考的病人會避開公廁或與陌生人握手。
受文化規範的儀式行為本身不能當做強迫症的表現，除非它超過了文化背景的常態，且干擾其社會角色的功能。
兒童期強迫症是以強迫思考和強迫行為的出現為主要症狀，伴有焦慮情緒和適應困難的一種精神官能症。強迫思考和強迫行為兩種症狀可單獨出現，但大多為同時出現。前者為一種持久存在的思想、表象和意向，包括有數字、詞、想像、思緒、觀念、情感，呈持續和重複出現，而又無法擺脫，倍感苦惱；後者則是按固定的某種儀式或刻板程序重複做出的行為，為強迫思考的行為表現。但患童對此行為反覆出現並不感到痛苦，反而對於父母限制其強迫行為甚為焦慮和不滿。
男主角傑克在《愛在心裡口難開》中所呈現的強迫以及固定、僵化舉止，有些確實需要立即處置，有些則不必急著處理 (註一)。
去除焦慮和恐懼
雖然以往認為一般人群中強迫症相當罕見，但最近的社區取樣研究估計的終身盛行率為2.5%，而任一年取樣調查的一年期盛行率為1.5~2.1%。此外，多數強迫症並不單純，也就是可能帶有一種或兩種以上的附加診斷。根據EA Billett在多倫多大學醫院焦慮症門診的調查，僅有強迫症的佔36%、共病一種的28.7%、共病二種的17.2%、三種以上的為18.4%，常見的共病有社交畏懼症、重鬱症、特殊畏懼症等。
病程方面，雖然強迫症通常開始於青春期或成人早期，它也可於兒童期初發。典型的初發年齡男性比女性更早：男性在6~15歲初發，而女性則在20~29歲之間。強迫症和某些疾患或狀況，都會呈現強迫思考或強迫行為，故必須予以鑑別 (註二) 。
強迫症的藥物治療
藥物治療方面，很多抗憂鬱症的藥物都能夠治療強迫症，因為它們同樣都作用在血清素上面。不過，強迫症的治療需要較高的藥物劑量，給藥六到八周之後，藥效會慢慢出來，但是即使症狀消失了，仍舊得給藥八到十六周，否則一旦停藥，症狀很容易就再度復發。
藥物治療的成功約有五成到七成，倘若無效，就得考慮換另外一種藥物來治療，或者合併鋰鹽來治療。
強迫症的心理治療
除了藥物治療之外，行為治療也是一種辦法。行為治療主要利用系統減敏法、中斷思考法、洪水法、與逆向制約法，教導患者如何去打斷強迫思考、抑制強迫行為的產生。
可惜的是，不管是藥物治療還是行為治療，都可能無效。這時，可以考慮合併藥物治療與行為治療，據研究，合併時的效果會大於任何一種治療。
強迫症亦源於焦慮和恐懼，而恐懼乃是從黑暗勢力的魔鬼而來。故除了醫療處置之外，也要靠著主耶穌的寶血和能力才能治好。聖經應許我們： 「務要抵擋魔鬼，魔鬼就必離開你們逃跑了。」 (雅各書四章7節)
在片中，傑克尼克遜雖然深愛著女主角海倫杭特，但礙於自身症狀與性格問題，且又害怕對方無法接納他的古怪行徑，因此始終無法自然表達愛慕之意。直到最後，傑克因為海倫的緣故，想要成為一個更好的男人，總算願意說出真心話。
在與異性交往的過程中，許多精神疾病患者不僅有 「愛在心裡口難開」 的問題，更面臨 「病在心裡不能講」 的掙扎與困擾。吾人確信，透過精神醫療團隊的通力合作，這類問題將能得到更適當的處置。
註一：電影中強迫固定僵化行為的處置
(一)類別→需要立即處理的行為
內容摘要→走路不踩有線條的部份：很明顯能從電影中看到傑克的困擾，走路沒辦法好好走，還得避免撞到人，甚至沒辦法進入商店買東西，這些已經造成傑克的生活困擾
要求同一位服務生：傑克因為沒有海倫就對其他服務生大吼大叫，而被餐廳列入黑名單，沒辦法好好用餐，而傑克知道這樣是不對的，卻仍克制不了跑去海倫家要求服務，片中已經就醫，卻不正常服藥，只因會影響創作，後來為了海倫而服藥控制病情
(二)類別→不必急需處理的行為
內容摘要→門鎖和燈要來回開關五次：所耗時間不多，且並不影響傑克的生活。如果五次已經造成困擾，而自己控制不了，就需要就醫尋求協助
肥皂要用全新的：當然會對家裡財務方面造成問題，然而傑克是有錢作家又是獨居，自然就沒這方面的顧慮。如果病人對此舉止可接受，且不覺得影響生活，若強迫就醫，病人配合治療的可能性就不高
固定的餐點：是看每個人的口味，片中傑克並未因同樣的餐點感到厭倦，以致強迫自己進食，所以此舉並未深切影響到主角的生活
註二：應與強迫症鑑別的疾患或狀況
(一)疾患／狀況→一般醫療狀況造成的焦慮症
症狀特點→若強迫意念或強迫行為被判定是某種特定一般醫療狀況的直接生理後遺症，才可作此診斷。此判定乃基於病史、實驗室發現或身體檢查而作
(二)疾患／狀況→嚴重憂鬱發作
症狀特點→常見到持續地心裡放不開，而一直想著可能發生不愉快的境遇，或可能採取的其他行動。這是憂鬱心情的表現，而非強迫意念
(三)疾患／狀況→廣泛性焦慮症
症狀特點→特徵是過度擔心，惟患者乃針對真實生活狀況而焦慮，這可與強迫意念分辨
(四)疾患／狀況→妄想症
症狀特點→患者針對自己的強迫意念或強迫行為是過度或不合理的理解能力，乃屬於連續性的分佈。他們可能失去現實感，而強迫意念可達妄想程度
(五)疾患／狀況→精神分裂症
症狀特點→呈現反覆回想妄想內容及怪異的重覆行為，因其並非自我異相也不受現實感支配，與強迫症有別
(六)疾患／狀況→抽搐症
症狀特點→抽搐是一種突發的、快速的、重覆發生的、非韻律性的重覆動作或發聲 (如眨眼、吐舌、清喉嚨)
(七)疾患／狀況→重複動作症
症狀特點→重複動作是一種重複而看來無功能的動作行為 (如撞頭、搖晃身體、咬自己) ，非為了抵消強迫意念而作
(八)疾患／狀況→強迫性人格障礙症
症狀特點→此症並沒有強迫意念或強迫行為的特徵，而是有關過度專注於秩序、完美、及控制的廣泛模式，且須始自成人早期之前
(九)疾患／狀況→迷信習慣及重複檢查行為
症狀特點→這些狀況在日常生活常遇到。當其特別浪費時間或造成臨床顯著損害或痛苦之時，才考慮強迫症的診斷
[註解] ： 所謂儀式 (ritual) 乃指任何被用來緩和焦慮而持續的精神運動。儀式化行為，顧名思義，就是說患者的許多行為必須像是一種儀式一樣，由若干程序組成。
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